{"id":221162,"date":"2021-04-06T12:02:38","date_gmt":"2021-04-06T19:02:38","guid":{"rendered":"http:\/\/www.carewellseiu503.org\/recursos\/formularios\/"},"modified":"2025-12-01T10:05:14","modified_gmt":"2025-12-01T18:05:14","slug":"forms","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/www.carewellseiu503.org\/es\/resources\/forms\/","title":{"rendered":"Formularios de inscripci\u00f3n y reclamaci\u00f3n de reintegros"},"content":{"rendered":"<p>[et_pb_section fb_built=\u00bb1&#8243; custom_padding_last_edited=\u00bbon|phone\u00bb _builder_version=\u00bb4.16&#8243; background_color=\u00bb#ffffff\u00bb background_enable_image=\u00bboff\u00bb background_position=\u00bbbottom_left\u00bb min_height=\u00bb350px\u00bb min_height_tablet=\u00bb100px\u00bb min_height_phone=\u00bb\u00bb min_height_last_edited=\u00bbon|phone\u00bb custom_margin=\u00bb||0px||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb50px||0px||false|false\u00bb custom_padding_tablet=\u00bb\u00bb custom_padding_phone=\u00bb0px||||false|false\u00bb bottom_divider_flip=\u00bbvertical\u00bb background_last_edited=\u00bbon|phone\u00bb use_background_color_gradient_phone=\u00bboff\u00bb background_enable_image_phone=\u00bboff\u00bb border_color_bottom=\u00bb#ffa89f\u00bb locked=\u00bboff\u00bb collapsed=\u00bbon\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_row custom_padding_last_edited=\u00bbon|phone\u00bb _builder_version=\u00bb4.16&#8243; custom_padding=\u00bb100px||2px||false|false\u00bb custom_padding_tablet=\u00bb\u00bb custom_padding_phone=\u00bb\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_column type=\u00bb4_4&#8243; _builder_version=\u00bb4.16&#8243; global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_text module_class=\u00bbaddLine\u00bb _builder_version=\u00bb4.16&#8243; text_text_color_tablet=\u00bb\u00bb text_text_color_phone=\u00bb\u00bb text_text_color_last_edited=\u00bbon|phone\u00bb header_text_color_tablet=\u00bb\u00bb header_text_color_phone=\u00bb\u00bb header_text_color_last_edited=\u00bbon|desktop\u00bb background_layout_tablet=\u00bb\u00bb background_layout_phone=\u00bb\u00bb background_layout_last_edited=\u00bbon|phone\u00bb locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h1>Formularios<\/h1>\n<p>[\/et_pb_text][\/et_pb_column][\/et_pb_row][\/et_pb_section][et_pb_section fb_built=\u00bb1&#8243; _builder_version=\u00bb4.16&#8243; background_color=\u00bbrgba(0,0,0,0)\u00bb z_index=\u00bb4&#8243; custom_margin=\u00bb||0px||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb1px||0px||false|false\u00bb border_color_bottom=\u00bb#f3f3f3&#8243; locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb collapsed=\u00bbon\u00bb][et_pb_row _builder_version=\u00bb4.16&#8243; background_color=\u00bb#ffffff\u00bb background_enable_image=\u00bboff\u00bb custom_padding=\u00bb3px||2px|||\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_column type=\u00bb4_4&#8243; _builder_version=\u00bb4.16&#8243; global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.16&#8243; max_width=\u00bb900px\u00bb custom_margin=\u00bb||0px|||\u00bb custom_padding=\u00bb||40px|||\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<p class=\"p1\"><span style=\"font-weight: 400;\">A continuaci\u00f3n, encontrar\u00e1 todos los formularios que tendr\u00e1 que completar para inscribirse o renovar sus beneficios de Carewell. Los formularios est\u00e1n organizados por beneficio o categor\u00eda. <\/span><\/p>\n<p>[\/et_pb_text][\/et_pb_column][\/et_pb_row][\/et_pb_section][et_pb_section fb_built=\u00bb1&#8243; use_custom_gutter=\u00bbon\u00bb gutter_width=\u00bb2&#8243; specialty=\u00bbon\u00bb custom_padding_last_edited=\u00bbon|desktop\u00bb module_class_1=\u00bbstickyColumn\u00bb module_class=\u00bbstickyRow\u00bb _builder_version=\u00bb4.16&#8243; background_color=\u00bb#f3f3f3&#8243; custom_margin=\u00bb0px||||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb0px||||false|false\u00bb custom_padding_tablet=\u00bb15px||||false|false\u00bb custom_padding_phone=\u00bb\u00bb locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_column type=\u00bb1_4&#8243; _builder_version=\u00bb4.16&#8243; custom_padding=\u00bb|||\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb custom_padding__hover=\u00bb|||\u00bb][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.16&#8243; global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<p>Seleccione un beneficio o categor\u00eda para ver los formularios<\/p>\n<p>[\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.16&#8243; _module_preset=\u00bbdefault\u00bb header_text_color=\u00bb#582C82&#8243; header_5_text_color=\u00bb#582C82&#8243; background_color=\u00bb#FFFFFF\u00bb custom_margin=\u00bb10px||10px||true|false\u00bb custom_padding=\u00bb6px|10px|0px|10px|false|true\u00bb link_option_url=\u00bb#dentalanchor\u00bb locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb text_text_color__hover_enabled=\u00bbon|hover\u00bb text_text_color__hover=\u00bb#582C82&#8243; header_5_text_color__hover_enabled=\u00bbon|hover\u00bb header_text_color__hover_enabled=\u00bbon|desktop\u00bb header_text_color__hover=\u00bb#A45CFF\u00bb header_5_text_color__hover=\u00bb#A45CFF\u00bb]<\/p>\n<h5>Beneficio dental<\/h5>\n<p>[\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.16&#8243; _module_preset=\u00bbdefault\u00bb header_text_color=\u00bb#582C82&#8243; header_5_text_color=\u00bb#582C82&#8243; background_color=\u00bb#FFFFFF\u00bb custom_margin=\u00bb10px||10px||true|false\u00bb custom_padding=\u00bb6px|10px|0px|10px|false|true\u00bb link_option_url=\u00bb#visionhearinganchor\u00bb locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb text_text_color__hover_enabled=\u00bbon|hover\u00bb text_text_color__hover=\u00bb#582C82&#8243; header_5_text_color__hover_enabled=\u00bbon|hover\u00bb header_text_color__hover_enabled=\u00bbon|desktop\u00bb header_text_color__hover=\u00bb#A45CFF\u00bb header_5_text_color__hover=\u00bb#A45CFF\u00bb]<\/p>\n<h5>Beneficios visuales y auditivos<\/h5>\n<p>[\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.16&#8243; _module_preset=\u00bbdefault\u00bb header_text_color=\u00bb#582C82&#8243; header_5_text_color=\u00bb#582C82&#8243; background_color=\u00bb#FFFFFF\u00bb custom_margin=\u00bb10px||10px||true|false\u00bb custom_padding=\u00bb6px|10px|0px|10px|false|true\u00bb link_option_url=\u00bb#eapanchor\u00bb locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb text_text_color__hover_enabled=\u00bbon|hover\u00bb text_text_color__hover=\u00bb#582C82&#8243; header_5_text_color__hover_enabled=\u00bbon|hover\u00bb header_text_color__hover_enabled=\u00bbon|desktop\u00bb header_text_color__hover=\u00bb#A45CFF\u00bb header_5_text_color__hover=\u00bb#A45CFF\u00bb]<\/p>\n<h5>Programa de Asistencia al Empleado<\/h5>\n<p>[\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.16&#8243; _module_preset=\u00bbdefault\u00bb header_text_color=\u00bb#582C82&#8243; header_5_text_color=\u00bb#582C82&#8243; background_color=\u00bb#FFFFFF\u00bb custom_margin=\u00bb10px||10px||true|false\u00bb custom_padding=\u00bb6px|10px|0px|10px|false|true\u00bb link_option_url=\u00bb#hcaanchor\u00bb locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb text_text_color__hover_enabled=\u00bbon|hover\u00bb text_text_color__hover=\u00bb#582C82&#8243; header_5_text_color__hover_enabled=\u00bbon|hover\u00bb header_text_color__hover_enabled=\u00bbon|desktop\u00bb header_text_color__hover=\u00bb#A45CFF\u00bb header_5_text_color__hover=\u00bb#A45CFF\u00bb]<\/p>\n<h5>Asistencia con los costos de atenci\u00f3n m\u00e9dica<\/h5>\n<p><a href=\"#hcaanchor\">Para planes aprobados<\/a><br \/><a href=\"#hcamedicareanchor\">Para Medicare<\/a><\/p>\n<p>[\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.16&#8243; _module_preset=\u00bbdefault\u00bb header_text_color=\u00bb#582C82&#8243; header_5_text_color=\u00bb#582C82&#8243; background_color=\u00bb#FFFFFF\u00bb custom_margin=\u00bb10px||10px||true|false\u00bb custom_padding=\u00bb6px|10px|0px|10px|false|true\u00bb link_option_url=\u00bb#ptoanchor\u00bb locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb text_text_color__hover_enabled=\u00bbon|hover\u00bb text_text_color__hover=\u00bb#582C82&#8243; header_5_text_color__hover_enabled=\u00bbon|hover\u00bb header_text_color__hover_enabled=\u00bbon|desktop\u00bb header_text_color__hover=\u00bb#A45CFF\u00bb header_5_text_color__hover=\u00bb#A45CFF\u00bb]<\/p>\n<h5>Tiempo libre remunerado<\/h5>\n<p>[\/et_pb_text][\/et_pb_column][et_pb_column type=\u00bb3_4&#8243; specialty_columns=\u00bb3&#8243; _builder_version=\u00bb4.16&#8243; custom_padding=\u00bb|||\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb custom_padding__hover=\u00bb|||\u00bb][et_pb_row_inner module_id=\u00bbupdateinfo\u00bb _builder_version=\u00bb4.16&#8243; custom_margin=\u00bb40px||||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb0px||0px||false|false\u00bb collapsed=\u00bbon\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_column_inner saved_specialty_column_type=\u00bb3_4&#8243; _builder_version=\u00bb4.16&#8243; global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_text disabled_on=\u00bbon|on|on\u00bb module_id=\u00bbupdateyourinfo\u00bb _builder_version=\u00bb4.16&#8243; min_height=\u00bb35px\u00bb disabled=\u00bbon\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h3>Importante: mantenga su informaci\u00f3n actualizada<\/h3>\n<p>[\/et_pb_text][\/et_pb_column_inner][\/et_pb_row_inner][et_pb_row_inner module_id=\u00bbupdateform\u00bb _builder_version=\u00bb4.16&#8243; custom_padding=\u00bb3px||||false|false\u00bb collapsed=\u00bbon\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_column_inner saved_specialty_column_type=\u00bb3_4&#8243; _builder_version=\u00bb4.16&#8243; global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_code disabled_on=\u00bbon|on|on\u00bb _builder_version=\u00bb4.23.1&#8243; _module_preset=\u00bbdefault\u00bb disabled=\u00bbon\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<script type=\"text\/javascript\" src=\"https:\/\/risepartnership.jotform.com\/jsform\/210664581488060\"><\/script>[\/et_pb_code][\/et_pb_column_inner][\/et_pb_row_inner][et_pb_row_inner use_custom_gutter=\u00bbon\u00bb gutter_width=\u00bb2&#8243; make_equal=\u00bbon\u00bb module_class=\u00bbnoAnimation\u00bb _builder_version=\u00bb4.16&#8243; custom_margin=\u00bb|0px||0px|false|true\u00bb custom_padding=\u00bb1px||2px||false|false\u00bb collapsed=\u00bbon\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_column_inner saved_specialty_column_type=\u00bb3_4&#8243; _builder_version=\u00bb4.16&#8243; global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_text disabled_on=\u00bbon|on|on\u00bb _builder_version=\u00bb4.23.1&#8243; disabled=\u00bbon\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<p>Con el fin de ser elegible para recibir los beneficios de Carewell, Carewell\u00a0SEIU\u00a0503 debe tener su informaci\u00f3n en sus registros, como su nombre, g\u00e9nero, n\u00famero de seguridad social, fecha de nacimiento y direcci\u00f3n actual. Tambi\u00e9n debe asegurarse de que su informaci\u00f3n est\u00e9 actualizada ante el Estado. Nota: si env\u00eda esta informaci\u00f3n, Carewell SEIU\u00a0503 podr\u00e1 inscribirlo(a) para que reciba los beneficios dentales, visuales, auditivos y del Programa de Asistencia al Empleado de Carewell SEIU\u00a0503, siempre y cuando sea elegible.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<ol>\n<li><strong>Env\u00ede el formulario mencionado anteriormente<\/strong> para actualizar su informaci\u00f3n en los registros de Carewell SEIU\u00a0503.<\/li>\n<li><strong>Siga las instrucciones que aparecen m\u00e1s adelante<\/strong> para actualizar su informaci\u00f3n personal ante el Estado, teniendo en cuenta el tipo de trabajador(a) que sea.<\/li>\n<\/ol>\n<p>[\/et_pb_text][et_pb_code disabled_on=\u00bboff|off|off\u00bb _builder_version=\u00bb4.23.1&#8243; _module_preset=\u00bbdefault\u00bb background_color=\u00bb#582C82&#8243; text_orientation=\u00bbleft\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_section global_module=\"274291\"][\/et_pb_section][\/et_pb_code][\/et_pb_column_inner][\/et_pb_row_inner][et_pb_row_inner column_structure=\u00bb1_3,1_3,1_3&#8243; use_custom_gutter=\u00bbon\u00bb gutter_width=\u00bb2&#8243; make_equal=\u00bbon\u00bb module_class=\u00bbnoAnimation\u00bb _builder_version=\u00bb4.16&#8243; custom_margin=\u00bb|0px||0px|false|true\u00bb custom_padding=\u00bb1px||3px||false|false\u00bb collapsed=\u00bbon\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_column_inner type=\u00bb1_3&#8243; saved_specialty_column_type=\u00bb3_4&#8243; _builder_version=\u00bb4.16&#8243; global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.16&#8243; global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<p><span style=\"color: var(--main-color); font-family: univia-pro, 'Exo 2', sans-serif; font-size: 18px; font-weight: bold; letter-spacing: 0.7px;\">Trabajador(a) de atenci\u00f3n domiciliaria (por su sigla en ingl\u00e9s HCW)<\/span><\/p>\n<p>Actualice su direcci\u00f3n en los registros de la oficina local del Departamento de Adultos Mayores y Personas con Discapacidades (por su sigla en ingl\u00e9s APD) de la Agencia del \u00c1rea para Adultos Mayores (por su sigla en ingl\u00e9s AAA). El (la) Coordinador(a)\/Secretario(a) local de los (las) HCW es la persona indicada con la que puede ponerse en contacto.<\/p>\n<ul><\/ul>\n<p>[\/et_pb_text][\/et_pb_column_inner][et_pb_column_inner type=\u00bb1_3&#8243; saved_specialty_column_type=\u00bb3_4&#8243; _builder_version=\u00bb4.16&#8243; global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.21.0&#8243; global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<p><span style=\"color: var(--main-color); font-family: univia-pro, 'Exo 2', sans-serif; font-size: 18px; font-weight: bold; letter-spacing: 0.7px;\">Trabajador(a) de asistencia personal (por su sigla en ingl\u00e9s PSW) de la Autoridad de Salud de Oreg\u00f3n (por su sigla en ingl\u00e9s ODDS)<\/span><\/p>\n<p>Complete este <a href=\"https:\/\/www.carewellseiu503.org\/wp-content\/uploads\/PSW-change-of-information-form.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">Change of Information Form<\/a> (Formulario de Cambio de Informaci\u00f3n), formato en PDF, para actualizar su informaci\u00f3n en los registros del Departamento de Servicios Humanos (por su sigla en ingl\u00e9s DHS).<\/p>\n<ul><\/ul>\n<p>[\/et_pb_text][\/et_pb_column_inner][et_pb_column_inner type=\u00bb1_3&#8243; saved_specialty_column_type=\u00bb3_4&#8243; _builder_version=\u00bb4.16&#8243; global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.16&#8243; global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<p><span style=\"color: var(--main-color); font-family: univia-pro, 'Exo 2', sans-serif; font-size: 18px; font-weight: bold; letter-spacing: 0.7px;\">Trabajador(a) de asistencia personal (por su sigla en ingl\u00e9s PSW) de la Autoridad de Salud de Oreg\u00f3n (por su sigla en ingl\u00e9s OHA)<\/span><\/p>\n<p>Complete este <a href=\"https:\/\/www.carewellseiu503.org\/wp-content\/uploads\/he3035.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">Provider Information Update Form<\/a> (Formulario de Actualizaci\u00f3n de la Informaci\u00f3n del Proveedor, formato en PDF), para actualizar su informaci\u00f3n en los registros de la OHA. Complete todas las secciones del formulario, excepto estas:<\/p>\n<ul>\n<li>\u201cComplete this section for an organization, group or agency\u201d (Complete esta secci\u00f3n si es una organizaci\u00f3n, grupo o agencia)<\/li>\n<li>\u201cTaxonomy code changes\u201d (Cambios en el c\u00f3digo de clasificaci\u00f3n)<\/li>\n<\/ul>\n<p>[\/et_pb_text][\/et_pb_column_inner][\/et_pb_row_inner][et_pb_row_inner disabled_on=\u00bbon|on|on\u00bb _builder_version=\u00bb4.16&#8243; _module_preset=\u00bbdefault\u00bb disabled=\u00bbon\u00bb collapsed=\u00bbon\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_column_inner saved_specialty_column_type=\u00bb3_4&#8243; _builder_version=\u00bb4.16&#8243; _module_preset=\u00bbdefault\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.21.0&#8243; _module_preset=\u00bbdefault\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<p><strong>Nuestros formularios en l\u00ednea por lo general est\u00e1n disponibles en espa\u00f1ol, ruso, vietnamita, chino simplificado, \u00e1rabe, coreano y somal\u00ed. Para completar el formulario en su idioma de preferencia, haga clic en la bandera de EE.\u00a0UU. ubicada en la esquina superior derecha del formulario y luego seleccione su idioma de preferencia.<\/strong><\/p>\n<p>[\/et_pb_text][et_pb_image src=\u00bbhttps:\/\/www.carewellseiu503.org\/wp-content\/uploads\/EN-2024-Annual-Paperwork-Image.png\u00bb title_text=\u00bbImagen de la documentaci\u00f3n anual requerida para el 2024 en ingl\u00e9s\u00bb _builder_version=\u00bb4.21.0&#8243; _module_preset=\u00bbdefault\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][\/et_pb_image][\/et_pb_column_inner][\/et_pb_row_inner][et_pb_row_inner module_id=\u00bbdentalanchor\u00bb _builder_version=\u00bb4.16&#8243; custom_padding=\u00bb3px||2px|||\u00bb locked=\u00bboff\u00bb collapsed=\u00bbon\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_column_inner saved_specialty_column_type=\u00bb3_4&#8243; _builder_version=\u00bb4.16&#8243; global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_text module_id=\u00bbdentalanchor\u00bb _builder_version=\u00bb4.16&#8243; global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h2>Beneficio dental<\/h2>\n<p>[\/et_pb_text][\/et_pb_column_inner][\/et_pb_row_inner][et_pb_row_inner use_custom_gutter=\u00bbon\u00bb gutter_width=\u00bb1&#8243; custom_padding_last_edited=\u00bbon|phone\u00bb disabled_on=\u00bboff|off|off\u00bb module_class=\u00bbtwoColumns\u00bb _builder_version=\u00bb4.16&#8243; background_enable_color=\u00bboff\u00bb custom_margin=\u00bb0px||25px||false|true\u00bb custom_padding=\u00bb0px|0px|0px|0px|false|true\u00bb custom_padding_tablet=\u00bb\u00bb custom_padding_phone=\u00bb0px|0px|0px|0px|false|true\u00bb border_radii=\u00bbon|0px|0px|0px|0px\u00bb locked=\u00bboff\u00bb collapsed=\u00bbon\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_column_inner saved_specialty_column_type=\u00bb3_4&#8243; _builder_version=\u00bb4.16&#8243; background_enable_color=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_text disabled_on=\u00bbon|on|on\u00bb _builder_version=\u00bb4.23.1&#8243; background_color=\u00bb#ffffff\u00bb max_width=\u00bb1000px\u00bb module_alignment=\u00bbcenter\u00bb height=\u00bb100%\u00bb custom_margin=\u00bb0px||||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb15px|15px|15px|15px|true|true\u00bb border_width_all=\u00bb1px\u00bb border_color_all=\u00bb#f3f3f3&#8243; disabled=\u00bbon\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h5 style=\"text-align: left;\">Benefits Waiver Form (Formulario de Renuncia a los Beneficios)<\/h5>\n<p>Utilice este formulario para aceptar que se le ofrecieron los beneficios dentales, visuales y auditivos de Carewell\u00a0SEIU\u00a0503, as\u00ed como la cobertura del Programa de Asistencia al Empleado (por su sigla en ingl\u00e9s EAP), <u>y que renunci\u00f3 a esta cobertura<\/u>.<\/p>\n<p><a href=\"https:\/\/risepartnership.jotform.com\/212285204692050?language=es\" class=\"noUnderline\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\"> <i class=\"fas fa-align-left\"><\/i> Formulario de acceso<\/a>[\/et_pb_text][et_pb_text disabled_on=\u00bboff|off|off\u00bb _builder_version=\u00bb4.23.1&#8243; background_color=\u00bb#FFFFFF\u00bb max_width=\u00bb1000px\u00bb module_alignment=\u00bbcenter\u00bb height=\u00bb100%\u00bb custom_margin=\u00bb0px||||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb15px|15px|15px|15px|true|true\u00bb border_width_all=\u00bb1px\u00bb border_color_all=\u00bb#f3f3f3&#8243; global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h5 style=\"text-align: left;\">Benefits Waiver Form (Formulario de Renuncia a los Beneficios)<\/h5>\n<p>Utilice este formulario para aceptar que se le ofrecieron los beneficios dentales, visuales y auditivos de Carewell\u00a0SEIU\u00a0503, as\u00ed como la cobertura del Programa de Asistencia al Empleado (por su sigla en ingl\u00e9s EAP), <u>y que renunci\u00f3 a esta cobertura<\/u>.<br \/>[et_pb_section global_module=\"274298\"][\/et_pb_section]<\/p>\n<p>[\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.27.4&#8243; text_line_height=\u00bb1.5em\u00bb background_color=\u00bb#ffffff\u00bb max_width=\u00bb1000px\u00bb module_alignment=\u00bbcenter\u00bb custom_margin=\u00bb0px||||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb15px|15px|15px|15px|true|true\u00bb border_width_all=\u00bb1px\u00bb border_color_all=\u00bb#f3f3f3&#8243; global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h5 style=\"text-align: left;\">Eligibility and Reimbursement Appeal Form (Formulario de Apelaci\u00f3n relacionado con la Elegibilidad y los Reintegros)<\/h5>\n<p>Utilice este formulario y complete el campo con una explicaci\u00f3n de su solicitud de apelaci\u00f3n, o cargue la explicaci\u00f3n posteriormente. Las apelaciones de reintegro deben estar acompa\u00f1adas por la documentaci\u00f3n de soporte correspondiente, como una Explicaci\u00f3n de Beneficios (por su sigla en ingl\u00e9s EOB) o comprobante de pago.<\/p>\n<p><a class=\"noUnderline\" href=\"https:\/\/risepartnership.jotform.com\/212296895694070?language=es\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\"><i class=\"fas fa-align-left\"><\/i><span style=\"text-decoration: underline;\">Formulario de acceso<\/span><\/a><\/p>\n<p>[\/et_pb_text][\/et_pb_column_inner][\/et_pb_row_inner][et_pb_row_inner module_id=\u00bbvisionanchor\u00bb _builder_version=\u00bb4.16&#8243; custom_padding=\u00bb3px||2px|||\u00bb locked=\u00bboff\u00bb collapsed=\u00bbon\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_column_inner saved_specialty_column_type=\u00bb3_4&#8243; _builder_version=\u00bb4.16&#8243; global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_text module_id=\u00bbvisionhearinganchor\u00bb _builder_version=\u00bb4.16&#8243; global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h2>Beneficios visuales y auditivos<\/h2>\n<p>[\/et_pb_text][\/et_pb_column_inner][\/et_pb_row_inner][et_pb_row_inner use_custom_gutter=\u00bbon\u00bb gutter_width=\u00bb1&#8243; _builder_version=\u00bb4.16&#8243; custom_margin=\u00bb||0px||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb0px||0px||false|false\u00bb collapsed=\u00bbon\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_column_inner saved_specialty_column_type=\u00bb3_4&#8243; _builder_version=\u00bb4.16&#8243; global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.27.4&#8243; background_color=\u00bb#ffffff\u00bb max_width=\u00bb1000px\u00bb module_alignment=\u00bbcenter\u00bb height=\u00bb100%\u00bb custom_margin=\u00bb0px||||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb15px|15px|15px|15px|true|true\u00bb border_width_all=\u00bb1px\u00bb border_color_all=\u00bb#f3f3f3&#8243; locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h5 style=\"text-align: left;\">Ameritas Vision (LASIK only) Reimbursement Claim Form (Formulario de Reclamaci\u00f3n de Reintegro del Pago de Servicios Visuales [relacionados \u00fanicamente con LASIK] de Ameritas)<\/h5>\n<p><a href=\"https:\/\/www.carewellseiu503.org\/wp-content\/uploads\/Lasik-claims-form.pdf\" class=\"noUnderline\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\"> <i class=\"fas fa-file-pdf\"><\/i> <span style=\"text-decoration: underline;\">Formato en PDF<\/span><\/a><\/p>\n<p>[\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.27.4&#8243; background_color=\u00bb#ffffff\u00bb max_width=\u00bb1000px\u00bb module_alignment=\u00bbcenter\u00bb height=\u00bb100%\u00bb custom_margin=\u00bb0px||||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb15px|15px|15px|15px|true|true\u00bb border_width_all=\u00bb1px\u00bb border_color_all=\u00bb#f3f3f3&#8243; global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h5 style=\"text-align: left;\">Ameritas Hearing Reimbursement Claim Form (Formulario de Reclamaci\u00f3n de Reintegro del Pago de Servicios Auditivos de Ameritas)<\/h5>\n<p><a class=\"noUnderline\" href=\"https:\/\/www.carewellseiu503.org\/wp-content\/uploads\/soundcare-claims-form.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\"> <i class=\"fas fa-file-pdf\"><\/i> <span style=\"text-decoration: underline;\">Formato en PDF<\/span><\/a><\/p>\n<p>[\/et_pb_text][\/et_pb_column_inner][\/et_pb_row_inner][et_pb_row_inner use_custom_gutter=\u00bbon\u00bb gutter_width=\u00bb1&#8243; _builder_version=\u00bb4.16&#8243; custom_margin=\u00bb0px||25px||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb0px||0px||false|false\u00bb collapsed=\u00bbon\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_column_inner saved_specialty_column_type=\u00bb3_4&#8243; _builder_version=\u00bb4.16&#8243; global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_text disabled_on=\u00bbon|on|on\u00bb _builder_version=\u00bb4.23.1&#8243; background_color=\u00bb#ffffff\u00bb max_width=\u00bb1000px\u00bb module_alignment=\u00bbcenter\u00bb height=\u00bb100%\u00bb custom_margin=\u00bb0px||||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb15px|15px|15px|15px|true|true\u00bb border_width_all=\u00bb1px\u00bb border_color_all=\u00bb#f3f3f3&#8243; disabled=\u00bbon\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h5 style=\"text-align: left;\">Benefits Waiver Form (Formulario de Renuncia a los Beneficios)<\/h5>\n<p>Utilice este formulario para aceptar que se le ofrecieron los beneficios dentales, visuales y auditivos de Carewell\u00a0SEIU\u00a0503, as\u00ed como la cobertura del Programa de Asistencia al Empleado (por su sigla en ingl\u00e9s EAP), <u>y que renunci\u00f3 a esta cobertura<\/u>.<\/p>\n<p><a class=\"noUnderline\" href=\"https:\/\/risepartnership.jotform.com\/212285204692050?language=es\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\"> <i class=\"fas fa-align-left\"><\/i> Formulario de acceso<\/a>[\/et_pb_text][et_pb_text disabled_on=\u00bboff|off|off\u00bb _builder_version=\u00bb4.23.1&#8243; background_color=\u00bb#FFFFFF\u00bb max_width=\u00bb1000px\u00bb module_alignment=\u00bbcenter\u00bb height=\u00bb100%\u00bb custom_margin=\u00bb0px||||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb15px|15px|15px|15px|true|true\u00bb border_width_all=\u00bb1px\u00bb border_color_all=\u00bb#f3f3f3&#8243; global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h5 style=\"text-align: left;\">Benefits Waiver Form (Formulario de Renuncia a los Beneficios)<\/h5>\n<p>Utilice este formulario para aceptar que se le ofrecieron los beneficios dentales, visuales y auditivos de Carewell\u00a0SEIU\u00a0503, as\u00ed como la cobertura del Programa de Asistencia al Empleado (por su sigla en ingl\u00e9s EAP), <u>y que renunci\u00f3 a esta cobertura<\/u>.<br \/>[et_pb_section global_module=\"274298\"][\/et_pb_section]<\/p>\n<p>[\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.27.4&#8243; text_line_height=\u00bb1.5em\u00bb background_color=\u00bb#ffffff\u00bb max_width=\u00bb1000px\u00bb module_alignment=\u00bbcenter\u00bb height=\u00bb100%\u00bb custom_margin=\u00bb0px||||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb15px|15px|15px|15px|true|true\u00bb border_width_all=\u00bb1px\u00bb border_color_all=\u00bb#f3f3f3&#8243; global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h5 style=\"text-align: left;\">Eligibility and Reimbursement Appeal Form (Formulario de Apelaci\u00f3n relacionado con la Elegibilidad y los Reintegros)<\/h5>\n<p>Utilice este formulario y complete el campo con una explicaci\u00f3n de su solicitud de apelaci\u00f3n, o cargue la explicaci\u00f3n posteriormente. Las apelaciones de reintegro deben estar acompa\u00f1adas por la documentaci\u00f3n de soporte correspondiente, como una Explicaci\u00f3n de Beneficios (por su sigla en ingl\u00e9s EOB) o comprobante de pago.<\/p>\n<p><a class=\"noUnderline\" href=\"https:\/\/risepartnership.jotform.com\/212296895694070?language=es\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\"><i class=\"fas fa-align-left\"><\/i><span style=\"text-decoration: underline;\">Formulario de acceso<\/span><\/a><\/p>\n<p>[\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.21.0&#8243; background_color=\u00bb#ffffff\u00bb max_width=\u00bb1000px\u00bb module_alignment=\u00bbcenter\u00bb height=\u00bb100%\u00bb custom_margin=\u00bb0px||||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb15px|15px|15px|15px|true|true\u00bb border_width_all=\u00bb1px\u00bb border_color_all=\u00bb#f3f3f3&#8243; global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h5 style=\"text-align: left;\">VSP Member Reimbursement Form (Formulario de Reclamaci\u00f3n de Reintegro para Miembros de VSP)<\/h5>\n<p><span style=\"font-weight: 400;\">Los reclamos de reintegros son aceptados en l\u00ednea a trav\u00e9s del portal de VSP en <a href=\"https:\/\/www.vsp.com\/\">vsp.com.<\/a> Primero deber\u00e1 crear una cuenta. Si tiene preguntas, comun\u00edquese con VSP al 1-800-877-7195.<\/span><\/p>\n<p>[\/et_pb_text][\/et_pb_column_inner][\/et_pb_row_inner][et_pb_row_inner module_id=\u00bbeapanchor\u00bb _builder_version=\u00bb4.16&#8243; custom_padding=\u00bb3px||2px|||\u00bb locked=\u00bboff\u00bb collapsed=\u00bbon\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_column_inner saved_specialty_column_type=\u00bb3_4&#8243; _builder_version=\u00bb4.16&#8243; global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_text module_id=\u00bbeapanchor\u00bb _builder_version=\u00bb4.16&#8243; global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h2>Programa de Asistencia al Empleado<\/h2>\n<p>[\/et_pb_text][\/et_pb_column_inner][\/et_pb_row_inner][et_pb_row_inner use_custom_gutter=\u00bbon\u00bb gutter_width=\u00bb1&#8243; custom_padding_last_edited=\u00bbon|phone\u00bb disabled_on=\u00bboff|off|off\u00bb module_class=\u00bbtwoColumns\u00bb _builder_version=\u00bb4.16&#8243; background_enable_color=\u00bboff\u00bb custom_margin=\u00bb0px||25px||false|true\u00bb custom_padding=\u00bb0px|0px|0px|0px|false|true\u00bb custom_padding_tablet=\u00bb\u00bb custom_padding_phone=\u00bb0px|0px|0px|0px|false|true\u00bb border_radii=\u00bbon|0px|0px|0px|0px\u00bb locked=\u00bboff\u00bb collapsed=\u00bbon\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_column_inner saved_specialty_column_type=\u00bb3_4&#8243; _builder_version=\u00bb4.16&#8243; background_enable_color=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_text disabled_on=\u00bbon|on|on\u00bb _builder_version=\u00bb4.23.1&#8243; background_color=\u00bb#ffffff\u00bb max_width=\u00bb1000px\u00bb module_alignment=\u00bbcenter\u00bb height=\u00bb100%\u00bb custom_margin=\u00bb0px||||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb15px|15px|15px|15px|true|true\u00bb border_width_all=\u00bb1px\u00bb border_color_all=\u00bb#f3f3f3&#8243; disabled=\u00bbon\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h5 style=\"text-align: left;\">Benefits Waiver Form (Formulario de Renuncia a los Beneficios)<\/h5>\n<p>Utilice este formulario para aceptar que se le ofrecieron los beneficios dentales, visuales y auditivos de Carewell\u00a0SEIU\u00a0503, as\u00ed como la cobertura del Programa de Asistencia al Empleado (por su sigla en ingl\u00e9s EAP), <u>y que renunci\u00f3 a esta cobertura<\/u>.<\/p>\n<p><a class=\"noUnderline\" href=\"https:\/\/risepartnership.jotform.com\/212285204692050?language=es\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\"> <i class=\"fas fa-align-left\"><\/i> Formulario de acceso<\/a>[\/et_pb_text][et_pb_text disabled_on=\u00bboff|off|off\u00bb _builder_version=\u00bb4.23.1&#8243; background_color=\u00bb#ffffff\u00bb max_width=\u00bb1000px\u00bb module_alignment=\u00bbcenter\u00bb height=\u00bb100%\u00bb custom_margin=\u00bb0px||||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb15px|15px|15px|15px|true|true\u00bb border_width_all=\u00bb1px\u00bb border_color_all=\u00bb#f3f3f3&#8243; global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h5 style=\"text-align: left;\">Benefits Waiver Form (Formulario de Renuncia a los Beneficios)<\/h5>\n<p>Utilice este formulario para aceptar que se le ofrecieron los beneficios dentales, visuales y auditivos de Carewell\u00a0SEIU\u00a0503, as\u00ed como la cobertura del Programa de Asistencia al Empleado (por su sigla en ingl\u00e9s EAP), <u>y que renunci\u00f3 a esta cobertura<\/u>.<br \/>\n[et_pb_section global_module=\"274298\"][\/et_pb_section][\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.27.4&#8243; text_line_height=\u00bb1.5em\u00bb background_color=\u00bb#ffffff\u00bb max_width=\u00bb1000px\u00bb module_alignment=\u00bbcenter\u00bb height=\u00bb100%\u00bb custom_margin=\u00bb0px||||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb15px|15px|15px|15px|true|true\u00bb border_width_all=\u00bb1px\u00bb border_color_all=\u00bb#f3f3f3&#8243; global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h5 style=\"text-align: left;\">Eligibility and Reimbursement Appeal Form (Formulario de Apelaci\u00f3n relacionado con la Elegibilidad y los Reintegros)<\/h5>\n<p>Utilice este formulario y complete el campo con una explicaci\u00f3n de su solicitud de apelaci\u00f3n, o cargue la explicaci\u00f3n posteriormente. Las apelaciones de reintegro deben estar acompa\u00f1adas por la documentaci\u00f3n de soporte correspondiente, como una Explicaci\u00f3n de Beneficios (por su sigla en ingl\u00e9s EOB) o comprobante de pago.<\/p>\n<p><a class=\"noUnderline\" href=\"https:\/\/risepartnership.jotform.com\/212296895694070?language=es\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\"><i class=\"fas fa-align-left\"><\/i><span style=\"text-decoration: underline;\">Formulario de acceso<\/span><\/a><\/p>\n<p>[\/et_pb_text][\/et_pb_column_inner][\/et_pb_row_inner][et_pb_row_inner module_id=\u00bbhcaanchor\u00bb _builder_version=\u00bb4.16&#8243; custom_padding=\u00bb3px||2px|||\u00bb collapsed=\u00bbon\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_column_inner saved_specialty_column_type=\u00bb3_4&#8243; _builder_version=\u00bb4.16&#8243; global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_text module_id=\u00bbhcaapanchor\u00bb _builder_version=\u00bb4.16&#8243; global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h2>Asistencia con los costos de atenci\u00f3n m\u00e9dica<\/h2>\n<h3>Para planes aprobados<\/h3>\n<p>[\/et_pb_text][\/et_pb_column_inner][\/et_pb_row_inner][et_pb_row_inner use_custom_gutter=\u00bbon\u00bb gutter_width=\u00bb1&#8243; _builder_version=\u00bb4.16&#8243; custom_margin=\u00bb0px||0px||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb0px||0px||true|false\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_column_inner saved_specialty_column_type=\u00bb3_4&#8243; _builder_version=\u00bb4.16&#8243; global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_text disabled_on=\u00bboff|off|off\u00bb _builder_version=\u00bb4.27.4&#8243; text_line_height=\u00bb1.5em\u00bb background_color=\u00bb#ffffff\u00bb max_width=\u00bb1000px\u00bb module_alignment=\u00bbcenter\u00bb height=\u00bb100%\u00bb custom_margin=\u00bb0px||||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb15px|15px|15px|15px|true|true\u00bb border_width_all=\u00bb1px\u00bb border_color_all=\u00bb#f3f3f3&#8243; locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h5 style=\"text-align: left;\">Documentaci\u00f3n anual requerida para el 2026<\/h5>\n<p>Al completar la documentaci\u00f3n anual requerida confirma que entiende y acepta las normas del programa conforme se rigen por las normas del Fideicomiso. Estos formularios tambi\u00e9n autorizan al equipo de Carewell SEIU 503 Benefits para ayudarlo(a) a inscribirse y conservar su cobertura de atenci\u00f3n m\u00e9dica. <strong>Esta documentaci\u00f3n no constituye una solicitud para obtener un seguro m\u00e9dico.<\/strong><\/p>\n<p><a class=\"noUnderline\" href=\"https:\/\/risepartnership.jotform.com\/251466827408969?language=es\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\"><i class=\"fas fa-align-left\"><\/i>Formulario de acceso<\/a><\/p>\n<p>[\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.27.4&#8243; text_line_height=\u00bb1.5em\u00bb background_color=\u00bb#ffffff\u00bb max_width=\u00bb1000px\u00bb module_alignment=\u00bbcenter\u00bb height=\u00bb100%\u00bb custom_margin=\u00bb0px||||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb15px|15px|15px|15px|true|true\u00bb border_width_all=\u00bb1px\u00bb border_color_all=\u00bb#f3f3f3&#8243; locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h5><strong>Healthcare Cost Assistance Benefit Request Form (Formulario de Solicitud de Beneficios de Asistencia con los Costos de Atenci\u00f3n M\u00e9dica)<\/strong><\/h5>\n<p>Complete este formulario para solicitar los beneficios de asistencia con los costos de atenci\u00f3n m\u00e9dica. Debe incluir sus copias del aviso de elegibilidad para el Mercado de Seguros y su factura de la prima o <span>la p\u00e1gina \u201cMis Planes y Programas\u201d desde su cuenta de <a href=\"https:\/\/www.healthcare.gov\/\">HealthCare.gov<\/a><\/span> con el fin de ser elegible para recibir este beneficio. Si usted se inscribi\u00f3 en un plan aprobado a trav\u00e9s de Valley Insurance Professionals, no tiene que enviar este formulario.<\/p>\n<p><a class=\"noUnderline\" href=\"https:\/\/risepartnership.jotform.com\/231867527905163?language=es\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\"> <i class=\"fas fa-align-left\"><\/i> <span style=\"text-decoration: underline;\">Formulario de acceso<\/span><\/a><\/p>\n<p>[\/et_pb_text][et_pb_text disabled_on=\u00bbon|on|on\u00bb _builder_version=\u00bb4.27.4&#8243; text_line_height=\u00bb1.5em\u00bb background_color=\u00bb#ffffff\u00bb max_width=\u00bb1000px\u00bb module_alignment=\u00bbcenter\u00bb height=\u00bb100%\u00bb custom_margin=\u00bb0px||||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb15px|15px|15px|15px|true|true\u00bb hover_enabled=\u00bb0&#8243; border_width_all=\u00bb1px\u00bb border_color_all=\u00bb#f3f3f3&#8243; disabled=\u00bbon\u00bb locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb sticky_enabled=\u00bb0&#8243;]<\/p>\n<h5 style=\"text-align: left;\">HIPAA Authorization (Autorizaci\u00f3n de la HIPAA)<\/h5>\n<p>Este aviso le informa c\u00f3mo Carewell\u00a0SEIU\u00a0503 puede utilizar y compartir su informaci\u00f3n de salud. Adem\u00e1s, incluye informaci\u00f3n sobre sus derechos de privacidad relacionados con su salud.<\/p>\n<p><a class=\"noUnderline\" href=\"https:\/\/risepartnership.jotform.com\/212707140010032?language=es\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\"> <i class=\"fas fa-align-left\"><\/i> <span style=\"text-decoration: underline;\">Formulario de acceso<\/span><\/a><\/p>\n<p>[\/et_pb_text][et_pb_text disabled_on=\u00bbon|on|on\u00bb _builder_version=\u00bb4.27.4&#8243; text_line_height=\u00bb1.5em\u00bb background_color=\u00bb#ffffff\u00bb max_width=\u00bb1000px\u00bb module_alignment=\u00bbcenter\u00bb height=\u00bb100%\u00bb custom_margin=\u00bb0px||||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb15px|15px|15px|15px|true|true\u00bb border_width_all=\u00bb1px\u00bb border_color_all=\u00bb#f3f3f3&#8243; disabled=\u00bbon\u00bb locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h5 style=\"text-align: left;\">Declaraci\u00f3n de Entendimiento<\/h5>\n<p>Este aviso permite que los (las) proveedores(as) de atenci\u00f3n acepten su responsabilidad al recibir los beneficios de Carewell\u00a0SEIU\u00a0503.<\/p>\n<p><a class=\"noUnderline\" href=\"https:\/\/risepartnership.jotform.com\/212707835282054?language=es\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\"> <i class=\"fas fa-align-left\"><\/i> <span style=\"text-decoration: underline;\">Formulario de acceso<\/span><\/a><\/p>\n<p>[\/et_pb_text][\/et_pb_column_inner][\/et_pb_row_inner][et_pb_row_inner use_custom_gutter=\u00bbon\u00bb gutter_width=\u00bb1&#8243; _builder_version=\u00bb4.16&#8243; custom_margin=\u00bb0px||0px||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb0px||0px||true|false\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_column_inner saved_specialty_column_type=\u00bb3_4&#8243; _builder_version=\u00bb4.16&#8243; global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.27.4&#8243; text_line_height=\u00bb1.5em\u00bb background_color=\u00bb#ffffff\u00bb max_width=\u00bb1000px\u00bb module_alignment=\u00bbcenter\u00bb height=\u00bb100%\u00bb custom_margin=\u00bb0px||||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb15px|15px|15px|15px|true|true\u00bb border_width_all=\u00bb1px\u00bb border_color_all=\u00bb#f3f3f3&#8243; global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h5 style=\"text-align: left;\">Consent to Release Information Form (Formulario de Consentimiento para Divulgar Informaci\u00f3n)<\/h5>\n<p>Compl\u00e9telo si quiere permitirle a un (una) familiar o amigo(a) de confianza que realice consultas, programe citas o confirme informaci\u00f3n en su nombre.<\/p>\n<p><a class=\"noUnderline\" href=\"https:\/\/risepartnership.jotform.com\/212285476973063?language=es\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\"> <i class=\"fas fa-align-left\"><\/i> <span style=\"text-decoration: underline;\">Formulario de acceso<\/span><\/a><\/p>\n<p>[\/et_pb_text][et_pb_text disabled_on=\u00bbon|on|on\u00bb _builder_version=\u00bb4.27.4&#8243; text_line_height=\u00bb1.5em\u00bb background_color=\u00bb#ffffff\u00bb max_width=\u00bb1000px\u00bb module_alignment=\u00bbcenter\u00bb height=\u00bb100%\u00bb custom_margin=\u00bb0px||||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb15px|15px|15px|15px|true|true\u00bb border_width_all=\u00bb1px\u00bb border_color_all=\u00bb#f3f3f3&#8243; disabled=\u00bbon\u00bb locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h5 style=\"text-align: left;\">Agent of Record Form (Formulario del Agente Autorizado) de Valley Insurance Professionals (VIP)<\/h5>\n<p>Complete este formulario para nombrar a Valley Insurance Professionals (VIP) como agente autorizado para representarlo(a) y ayudarlo(a) a administrar su p\u00f3liza de seguro.<\/p>\n<p><a class=\"noUnderline\" href=\"https:\/\/risepartnership.jotform.com\/212707338765058?language=es\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\"> <i class=\"fas fa-align-left\"><\/i> <span style=\"text-decoration: underline;\">Formulario de acceso<\/span><\/a><\/p>\n<p>[\/et_pb_text][\/et_pb_column_inner][\/et_pb_row_inner][et_pb_row_inner use_custom_gutter=\u00bbon\u00bb gutter_width=\u00bb1&#8243; _builder_version=\u00bb4.16&#8243; custom_margin=\u00bb0px||0px||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb0px||0px||true|false\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_column_inner saved_specialty_column_type=\u00bb3_4&#8243; _builder_version=\u00bb4.16&#8243; global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_text disabled_on=\u00bbon|on|on\u00bb _builder_version=\u00bb4.23.1&#8243; text_line_height=\u00bb1.5em\u00bb background_color=\u00bb#ffffff\u00bb max_width=\u00bb1000px\u00bb module_alignment=\u00bbcenter\u00bb height=\u00bb100%\u00bb custom_margin=\u00bb0px||||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb15px|15px|15px|15px|true|true\u00bb border_width_all=\u00bb1px\u00bb border_color_all=\u00bb#f3f3f3&#8243; disabled=\u00bbon\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h5 style=\"text-align: left;\">Direct Deposit Form (Formulario de Dep\u00f3sito Directo)<\/h5>\n<p>Inscr\u00edbase para obtener el reintegro de la prima por medio de dep\u00f3sito directo. Esta es la forma m\u00e1s r\u00e1pida y segura de recibir su pago. <strong>Debe incluir una copia de un cheque anulado, carta del banco o extracto bancario.<\/strong><\/p>\n<p><a class=\"noUnderline\" href=\"https:\/\/risepartnership.jotform.com\/212278209348964?language=es\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\"> <i class=\"fas fa-align-left\"><\/i> Formulario de acceso<\/a>[\/et_pb_text][et_pb_text disabled_on=\u00bboff|off|off\u00bb _builder_version=\u00bb4.23.1&#8243; text_line_height=\u00bb1.5em\u00bb background_color=\u00bb#FFFFFF\u00bb max_width=\u00bb1000px\u00bb module_alignment=\u00bbcenter\u00bb height=\u00bb100%\u00bb custom_margin=\u00bb0px||||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb15px|15px|15px|15px|true|true\u00bb border_width_all=\u00bb1px\u00bb border_color_all=\u00bb#f3f3f3&#8243; global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h5 style=\"text-align: left;\">Direct Deposit Form (Formulario de Dep\u00f3sito Directo)<\/h5>\n<p>Inscr\u00edbase para obtener el reintegro de la prima por medio de dep\u00f3sito directo. Esta es la forma m\u00e1s r\u00e1pida y segura de recibir su pago. <strong>Debe incluir una copia de un cheque anulado, carta del banco o extracto bancario.<\/strong><br \/>[et_pb_section global_module=\"274302\"][\/et_pb_section]<\/p>\n<p>[\/et_pb_text][et_pb_text disabled_on=\u00bbon|on|on\u00bb _builder_version=\u00bb4.23.1&#8243; text_line_height=\u00bb1.5em\u00bb background_color=\u00bb#ffffff\u00bb max_width=\u00bb1000px\u00bb module_alignment=\u00bbcenter\u00bb height=\u00bb100%\u00bb custom_margin=\u00bb0px||||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb15px|15px|15px|15px|true|true\u00bb border_width_all=\u00bb1px\u00bb border_color_all=\u00bb#f3f3f3&#8243; disabled=\u00bbon\u00bb locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h5 style=\"text-align: left;\">Medical Premium Reimbursement Claim Form (Formulario de Reclamaci\u00f3n de Reintegro de Primas de Car\u00e1cter M\u00e9dico)<\/h5>\n<p>Utilice este formulario de reintegro de primas si usted y sus familiares est\u00e1n inscritos(as) en su plan y\/o usted es elegible para recibir un reintegro de prima promedio (por su sigla en ingl\u00e9s APR) provisional de un plan no aprobado. Se debe presentar junto con la prueba de la cobertura individual del seguro.<\/p>\n<p><a class=\"noUnderline\" href=\"https:\/\/risepartnership.jotform.com\/212288173993062?language=es\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\"> <i class=\"fas fa-align-left\"><\/i> Formulario de acceso<\/a>[\/et_pb_text][et_pb_text disabled_on=\u00bboff|off|off\u00bb _builder_version=\u00bb4.23.1&#8243; text_line_height=\u00bb1.5em\u00bb background_color=\u00bb#ffffff\u00bb max_width=\u00bb1000px\u00bb module_alignment=\u00bbcenter\u00bb height=\u00bb100%\u00bb custom_margin=\u00bb0px||||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb15px|15px|15px|15px|true|true\u00bb border_width_all=\u00bb1px\u00bb border_color_all=\u00bb#f3f3f3&#8243; locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h5 style=\"text-align: left;\">Medical Premium Reimbursement Claim Form (Formulario de Reclamaci\u00f3n de Reintegro de Primas de Car\u00e1cter M\u00e9dico)<\/h5>\n<p>Utilice este formulario de reintegro de primas si usted y sus familiares est\u00e1n inscritos(as) en su plan y\/o usted es elegible para recibir un reintegro de prima promedio (por su sigla en ingl\u00e9s APR) provisional de un plan no aprobado. Se debe presentar junto con la prueba de la cobertura individual del seguro.<br \/>\n[et_pb_section global_module=\"274303\"][\/et_pb_section][\/et_pb_text][\/et_pb_column_inner][\/et_pb_row_inner][et_pb_row_inner use_custom_gutter=\u00bbon\u00bb gutter_width=\u00bb1&#8243; custom_padding_last_edited=\u00bbon|phone\u00bb disabled_on=\u00bboff|off|off\u00bb module_class=\u00bbtwoColumns\u00bb _builder_version=\u00bb4.16&#8243; background_enable_color=\u00bboff\u00bb custom_margin=\u00bb0px||25px||false|true\u00bb custom_padding=\u00bb0px|0px|0px|0px|false|true\u00bb custom_padding_tablet=\u00bb\u00bb custom_padding_phone=\u00bb0px|0px|0px|0px|false|true\u00bb border_radii=\u00bbon|0px|0px|0px|0px\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_column_inner saved_specialty_column_type=\u00bb3_4&#8243; _builder_version=\u00bb4.16&#8243; background_enable_color=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_text disabled_on=\u00bbon|on|on\u00bb _builder_version=\u00bb4.27.4&#8243; background_color=\u00bb#ffffff\u00bb max_width=\u00bb1000px\u00bb module_alignment=\u00bbcenter\u00bb height=\u00bb100%\u00bb custom_margin=\u00bb0px||||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb15px|15px|15px|15px|true|true\u00bb border_width_all=\u00bb1px\u00bb border_color_all=\u00bb#f3f3f3&#8243; disabled=\u00bbon\u00bb locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h5 style=\"text-align: left;\">Ameriflex Reimbursement Claim Form (Formulario de Reclamaci\u00f3n de Reintegro de Ameriflex)<\/h5>\n<p class=\"p1\">Utilice este formulario para reclamar el reintegro si pag\u00f3 un gasto cubierto usando sus propios fondos, en lugar de usar la tarjeta prepagada de beneficios (por su sigla en ingl\u00e9s BCC). Tambi\u00e9n puede utilizar este formulario si necesita reclamar el reintegro de su prima neta mensual correspondiente al plan individual aprobado por Carewell adquirido a trav\u00e9s del Mercado de Seguros M\u00e9dicos.\u00a0<\/p>\n<p><a class=\"noUnderline\" href=\"https:\/\/participant.myameriflex.com\/#\/login?returnUrl=https%253A%252F%252Fparticipant.myameriflex.com%252F\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\"> <i class=\"fas fa-align-left\"><\/i> <span style=\"text-decoration: underline;\">Formulario de acceso<\/span><\/a><\/p>\n<p>[\/et_pb_text][et_pb_text disabled_on=\u00bbon|on|on\u00bb _builder_version=\u00bb4.27.4&#8243; background_color=\u00bb#ffffff\u00bb max_width=\u00bb1000px\u00bb module_alignment=\u00bbcenter\u00bb height=\u00bb100%\u00bb custom_margin=\u00bb0px||||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb15px|0px|15px|0px|true|true\u00bb border_width_all=\u00bb1px\u00bb border_color_all=\u00bb#f3f3f3&#8243; disabled=\u00bbon\u00bb locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_section global_module=\"294390\"][\/et_pb_section]<br \/>\n<!--\n\n\n<h5>Ameriflex Reimbursement Claim Form<\/h5>\n\n\n\n\n<p class=\"p1\">Log in to your Ameriflex account to use this form to claim reimbursement when you have paid for a covered expense out of your own funds instead of using the Benefit Convenience Card (BCC). You can also use this form if you need to claim reimbursement for your net monthly premium for a Carewell-approved individual plan purchased through a health insurance Marketplace. Please follow the instructions once you have logged in to the Ameriflex website.[divi_library_shortcode id=\"294390\"]<\/p>\n\n\n-->[\/et_pb_text][et_pb_code _builder_version=\u00bb4.27.4&#8243; _module_preset=\u00bbdefault\u00bb custom_padding=\u00bb0px||0px||false|false\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_section global_module=\"294390\"][\/et_pb_section][\/et_pb_code][et_pb_text disabled_on=\u00bbon|on|on\u00bb _builder_version=\u00bb4.23.1&#8243; text_line_height=\u00bb1.5em\u00bb background_color=\u00bb#ffffff\u00bb max_width=\u00bb1000px\u00bb module_alignment=\u00bbcenter\u00bb height=\u00bb100%\u00bb custom_margin=\u00bb0px||||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb15px|15px|15px|15px|true|true\u00bb border_width_all=\u00bb1px\u00bb border_color_all=\u00bb#f3f3f3&#8243; disabled=\u00bbon\u00bb locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h5 style=\"text-align: left;\">Advance Premium Tax Credit Adjustment Form (Formulario de ajuste del cr\u00e9dito fiscal anticipado para la prima)<\/h5>\n<p>Utilice este formulario si sus ingresos son distintos a lo que report\u00f3 en la solicitud del Mercado de Seguros que present\u00f3 al Servicio de Impuestos Internos (por su sigla en ingl\u00e9s IRS). Utilizaremos este formulario para poder determinar c\u00f3mo podemos ayudarlo(a) a pagar el monto que debe, o si usted recibi\u00f3 un excedente de pago del cr\u00e9dito fiscal. Debe presentarlo junto con documentos fiscales de soporte.<\/p>\n<p><a class=\"noUnderline\" href=\"https:\/\/risepartnership.jotform.com\/212297282699066?language=es\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\"> <i class=\"fas fa-align-left\"><\/i> Formulario de acceso<\/a>[\/et_pb_text][et_pb_text disabled_on=\u00bboff|off|off\u00bb _builder_version=\u00bb4.23.1&#8243; text_line_height=\u00bb1.5em\u00bb background_color=\u00bb#ffffff\u00bb max_width=\u00bb1000px\u00bb module_alignment=\u00bbcenter\u00bb height=\u00bb100%\u00bb custom_margin=\u00bb0px||||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb15px|15px|15px|15px|true|true\u00bb border_width_all=\u00bb1px\u00bb border_color_all=\u00bb#f3f3f3&#8243; locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h5 style=\"text-align: left;\">Advance Premium Tax Credit Adjustment Form (Formulario de ajuste del cr\u00e9dito fiscal anticipado para la prima)<\/h5>\n<p>Utilice este formulario si sus ingresos son distintos a lo que report\u00f3 en la solicitud del Mercado de Seguros que present\u00f3 al Servicio de Impuestos Internos (por su sigla en ingl\u00e9s IRS). Utilizaremos este formulario para poder determinar c\u00f3mo podemos ayudarlo(a) a pagar el monto que debe, o si usted recibi\u00f3 un excedente de pago del cr\u00e9dito fiscal. Debe presentarlo junto con documentos fiscales de soporte.<br \/>\n[et_pb_section global_module=\"274304\"][\/et_pb_section][\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.27.4&#8243; text_line_height=\u00bb1.5em\u00bb background_color=\u00bb#ffffff\u00bb max_width=\u00bb1000px\u00bb module_alignment=\u00bbcenter\u00bb height=\u00bb100%\u00bb custom_margin=\u00bb0px||||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb15px|15px|15px|15px|true|true\u00bb border_width_all=\u00bb1px\u00bb border_color_all=\u00bb#f3f3f3&#8243; locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h5 style=\"text-align: left;\">Eligibility and Reimbursement Appeal Form (Formulario de Apelaci\u00f3n relacionado con la Elegibilidad y los Reintegros)<\/h5>\n<p>Utilice este formulario y complete el campo con una explicaci\u00f3n de su solicitud de apelaci\u00f3n, o cargue la explicaci\u00f3n posteriormente. Las apelaciones de reintegro deben estar acompa\u00f1adas por la documentaci\u00f3n de soporte correspondiente, como una Explicaci\u00f3n de Beneficios (por su sigla en ingl\u00e9s EOB) o comprobante de pago.<\/p>\n<p><a class=\"noUnderline\" href=\"https:\/\/risepartnership.jotform.com\/212296895694070?language=es\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\"> <i class=\"fas fa-align-left\"><\/i> <span style=\"text-decoration: underline;\">Formulario de acceso<\/span><\/a><\/p>\n<p>[\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.27.4&#8243; _module_preset=\u00bbdefault\u00bb background_color=\u00bb#ffffff\u00bb custom_padding=\u00bb15px|15px|15px|15px|false|false\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h5 style=\"text-align: left;\"><span style=\"color: #582c82;\">Overpayment Notice Appeal Form (Formulario de Apelaci\u00f3n relacionado con el Aviso de Excedente de Pago)<\/span><\/h5>\n<p>Utilice este formulario para apelar un Overpayment Notice (Aviso de Excedente de Pago) de Carewell\u00a0SEIU\u00a0503.<\/p>\n<p><a class=\"noUnderline\" href=\"https:\/\/risepartnership.jotform.com\/241055798317059?language=es\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\"><i class=\"fas fa-align-left\"><\/i><span style=\"text-decoration: underline;\">Formulario de acceso<\/span><\/a><\/p>\n<p>[\/et_pb_text][\/et_pb_column_inner][\/et_pb_row_inner][et_pb_row_inner _builder_version=\u00bb4.16&#8243; custom_padding=\u00bb3px||2px|||\u00bb locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_column_inner saved_specialty_column_type=\u00bb3_4&#8243; _builder_version=\u00bb4.16&#8243; global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_text module_id=\u00bbhcamedicareanchor\u00bb _builder_version=\u00bb4.16&#8243; global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h2>Asistencia con los costos de atenci\u00f3n m\u00e9dica<\/h2>\n<h3>Para Medicare<\/h3>\n<p>[\/et_pb_text][\/et_pb_column_inner][\/et_pb_row_inner][et_pb_row_inner use_custom_gutter=\u00bbon\u00bb gutter_width=\u00bb1&#8243; _builder_version=\u00bb4.16&#8243; custom_margin=\u00bb0px||0px||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb0px||0px||true|false\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_column_inner saved_specialty_column_type=\u00bb3_4&#8243; _builder_version=\u00bb4.16&#8243; global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_text disabled_on=\u00bboff|off|off\u00bb _builder_version=\u00bb4.27.4&#8243; text_line_height=\u00bb1.5em\u00bb background_color=\u00bb#ffffff\u00bb max_width=\u00bb1000px\u00bb module_alignment=\u00bbcenter\u00bb height=\u00bb100%\u00bb custom_margin=\u00bb0px||||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb15px|15px|15px|15px|true|true\u00bb border_width_all=\u00bb1px\u00bb border_color_all=\u00bb#f3f3f3&#8243; locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h5 style=\"text-align: left;\">Healthcare Cost Assistance Benefit Request Form (Formulario de Solicitud de Beneficios de Asistencia con los Costos de Atenci\u00f3n M\u00e9dica) de Medicare<\/h5>\n<p data-pm-slice=\"1 1 []\">Utilice este formulario para enviar la documentaci\u00f3n requerida para solicitar reintegros para una parte de las primas de Medicare y recibir fondos para los gastos m\u00e9dicos por cuenta propia.[et_pb_section global_module=\"274305\"][\/et_pb_section]<\/p>\n<p>[\/et_pb_text][et_pb_text disabled_on=\u00bbon|on|on\u00bb _builder_version=\u00bb4.27.4&#8243; background_color=\u00bb#ffffff\u00bb max_width=\u00bb1000px\u00bb module_alignment=\u00bbcenter\u00bb height=\u00bb100%\u00bb custom_margin=\u00bb0px||||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb15px|15px|15px|15px|true|true\u00bb border_width_all=\u00bb1px\u00bb border_color_all=\u00bb#f3f3f3&#8243; disabled=\u00bbon\u00bb locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h5 style=\"text-align: left;\">Ameriflex Reimbursement Claim Form (Formulario de Reclamaci\u00f3n de Reintegro de Ameriflex)<\/h5>\n<p class=\"p1\">Utilice este formulario para reclamar el reintegro si pag\u00f3 un gasto cubierto usando sus propios fondos, en lugar de usar la tarjeta prepagada de beneficios (por su sigla en ingl\u00e9s BCC). Tambi\u00e9n puede utilizar este formulario si necesita reclamar el reintegro de su prima neta mensual correspondiente al plan individual aprobado por Carewell adquirido a trav\u00e9s del Mercado de Seguros M\u00e9dicos.\u00a0<\/p>\n<p><a class=\"noUnderline\" href=\"https:\/\/participant.myameriflex.com\/#\/login?returnUrl=https%253A%252F%252Fparticipant.myameriflex.com%252F\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\"> <i class=\"fas fa-align-left\"><\/i> <span style=\"text-decoration: underline;\">Formulario de acceso<\/span><\/a><\/p>\n<p>[\/et_pb_text][et_pb_text disabled_on=\u00bboff|off|off\u00bb _builder_version=\u00bb4.27.4&#8243; background_color=\u00bb#ffffff\u00bb max_width=\u00bb1000px\u00bb module_alignment=\u00bbcenter\u00bb height=\u00bb100%\u00bb custom_margin=\u00bb0px||||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb15px|15px|15px|15px|true|true\u00bb border_width_all=\u00bb1px\u00bb border_color_all=\u00bb#f3f3f3&#8243; locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h5>\u00a0<\/h5>\n<p class=\"p1\">[et_pb_section global_module=\"294390\"][\/et_pb_section]<\/p>\n<p>[\/et_pb_text][et_pb_text disabled_on=\u00bbon|on|on\u00bb _builder_version=\u00bb4.23.1&#8243; text_line_height=\u00bb1.5em\u00bb background_color=\u00bb#ffffff\u00bb max_width=\u00bb1000px\u00bb module_alignment=\u00bbcenter\u00bb height=\u00bb100%\u00bb custom_margin=\u00bb0px||||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb15px|15px|15px|15px|true|true\u00bb border_width_all=\u00bb1px\u00bb border_color_all=\u00bb#f3f3f3&#8243; disabled=\u00bbon\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h5 style=\"text-align: left;\">Documentaci\u00f3n de Carewell requerida por Medicare<\/h5>\n<p>Complete esta documentaci\u00f3n cuando realice la transici\u00f3n a la cobertura de Medicare por primera vez, para comprobar si es elegible para recibir los beneficios de asistencia con los costos de atenci\u00f3n m\u00e9dica. <span>Al completar esta documentaci\u00f3n, confirma que entiende y acepta las normas del programa conforme se rigen por las normas del Fideicomiso. <\/span>Tenga en cuenta: deber\u00e1 completarlo nuevamente en cualquier momento en que ocurra un cambio en el plan.<\/p>\n<p><a class=\"noUnderline\" href=\"https:\/\/risepartnership.jotform.com\/212365814640049?language=es\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\"> <i class=\"fas fa-align-left\"><\/i> Formulario de acceso<\/a>[\/et_pb_text][et_pb_text disabled_on=\u00bboff|off|off\u00bb _builder_version=\u00bb4.27.4&#8243; text_line_height=\u00bb1.5em\u00bb background_color=\u00bb#ffffff\u00bb max_width=\u00bb1000px\u00bb module_alignment=\u00bbcenter\u00bb height=\u00bb100%\u00bb custom_margin=\u00bb0px||||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb15px|15px|15px|15px|true|true\u00bb border_width_all=\u00bb1px\u00bb border_color_all=\u00bb#f3f3f3&#8243; global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h5 style=\"text-align: left;\">Documentaci\u00f3n de Valley Insurance Professionals (VIP) requerida por Medicare<\/h5>\n<p><span>Estos formularios autorizan legalmente a Valley Insurance Professionals para ayudarlo(a) a buscar, inscribirse y conservar su Plan Complementario, Medicare Advantage o de la Parte\u00a0D.<\/span><\/p>\n<p><a class=\"noUnderline\" href=\"https:\/\/risepartnership.jotform.com\/212365814640049?language=es\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\"> <i class=\"fas fa-align-left\"><\/i><span style=\"text-decoration: underline;\">\u00a0Formulario de acceso<\/span><\/a><\/p>\n<p>[\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.27.4&#8243; text_line_height=\u00bb1.5em\u00bb background_color=\u00bb#ffffff\u00bb max_width=\u00bb1000px\u00bb module_alignment=\u00bbcenter\u00bb height=\u00bb100%\u00bb custom_margin=\u00bb0px||||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb15px|15px|15px|15px|true|true\u00bb border_width_all=\u00bb1px\u00bb border_color_all=\u00bb#f3f3f3&#8243; global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h5 style=\"text-align: left;\">Consent to Release Information Form (Formulario de Consentimiento para Divulgar Informaci\u00f3n)<\/h5>\n<p>Compl\u00e9telo si quiere permitirle a un (una) familiar o amigo(a) de confianza que realice consultas, programe citas o confirme informaci\u00f3n en su nombre.<\/p>\n<p><a class=\"noUnderline\" href=\"https:\/\/risepartnership.jotform.com\/212285476973063?language=es\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\"> <i class=\"fas fa-align-left\"><\/i> <span style=\"text-decoration: underline;\">Formulario de acceso<\/span><\/a><\/p>\n<p>[\/et_pb_text][et_pb_text disabled_on=\u00bbon|on|on\u00bb _builder_version=\u00bb4.23.1&#8243; text_line_height=\u00bb1.5em\u00bb background_color=\u00bb#ffffff\u00bb max_width=\u00bb1000px\u00bb module_alignment=\u00bbcenter\u00bb height=\u00bb100%\u00bb custom_margin=\u00bb0px||||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb15px|15px|15px|15px|true|true\u00bb border_width_all=\u00bb1px\u00bb border_color_all=\u00bb#f3f3f3&#8243; disabled=\u00bbon\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h5 style=\"text-align: left;\">Direct Deposit Form (Formulario de Dep\u00f3sito Directo)<\/h5>\n<p>Inscr\u00edbase para obtener el reintegro de la prima por medio de dep\u00f3sito directo. Esta es la forma m\u00e1s r\u00e1pida y segura de recibir su pago. <strong>Debe incluir una copia de un cheque anulado, carta del banco o extracto bancario.<\/strong><\/p>\n<p><a class=\"noUnderline\" href=\"https:\/\/risepartnership.jotform.com\/212278209348964?language=es\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\"> <i class=\"fas fa-align-left\"><\/i> Formulario de acceso<\/a>[\/et_pb_text][et_pb_text disabled_on=\u00bboff|off|off\u00bb _builder_version=\u00bb4.23.1&#8243; text_line_height=\u00bb1.5em\u00bb background_color=\u00bb#ffffff\u00bb max_width=\u00bb1000px\u00bb module_alignment=\u00bbcenter\u00bb height=\u00bb100%\u00bb custom_margin=\u00bb0px||||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb15px|15px|15px|15px|true|true\u00bb border_width_all=\u00bb1px\u00bb border_color_all=\u00bb#f3f3f3&#8243; global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h5 style=\"text-align: left;\">Direct Deposit Form (Formulario de Dep\u00f3sito Directo)<\/h5>\n<p>Inscr\u00edbase para obtener el reintegro de la prima por medio de dep\u00f3sito directo. Esta es la forma m\u00e1s r\u00e1pida y segura de recibir su pago. <strong>Debe incluir una copia de un cheque anulado, carta del banco o extracto bancario.<\/strong><br \/>\n[et_pb_section global_module=\"274302\"][\/et_pb_section][\/et_pb_text][\/et_pb_column_inner][\/et_pb_row_inner][et_pb_row_inner use_custom_gutter=\u00bbon\u00bb gutter_width=\u00bb1&#8243; _builder_version=\u00bb4.16&#8243; custom_margin=\u00bb0px||0px||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb0px||0px||true|false\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_column_inner saved_specialty_column_type=\u00bb3_4&#8243; _builder_version=\u00bb4.16&#8243; global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_text disabled_on=\u00bbon|on|on\u00bb _builder_version=\u00bb4.23.1&#8243; text_line_height=\u00bb1.5em\u00bb background_color=\u00bb#ffffff\u00bb max_width=\u00bb1000px\u00bb module_alignment=\u00bbcenter\u00bb height=\u00bb100%\u00bb custom_margin=\u00bb0px||||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb15px|15px|15px|15px|true|true\u00bb border_width_all=\u00bb1px\u00bb border_color_all=\u00bb#f3f3f3&#8243; disabled=\u00bbon\u00bb locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h5 style=\"text-align: left;\">Medicare Premium Reimbursement Claim Form (Formulario de Reclamaci\u00f3n de Reintegro de Primas de Medicare)<\/h5>\n<p>Utilice este formulario para obtener el reintegro de su prima de Medicare; por ejemplo, primas mensuales de Medicare de la Parte\u00a0B, la Parte\u00a0D, el Plan Complementario y Medicare Advantage.<br \/>\n[et_pb_section global_module=\"274305\"][\/et_pb_section][\/et_pb_text][\/et_pb_column_inner][\/et_pb_row_inner][et_pb_row_inner use_custom_gutter=\u00bbon\u00bb gutter_width=\u00bb1&#8243; _builder_version=\u00bb4.16&#8243; custom_margin=\u00bb0px||0px||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb0px||0px||true|false\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_column_inner saved_specialty_column_type=\u00bb3_4&#8243; _builder_version=\u00bb4.16&#8243; global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.27.4&#8243; text_line_height=\u00bb1.5em\u00bb background_color=\u00bb#ffffff\u00bb max_width=\u00bb1000px\u00bb module_alignment=\u00bbcenter\u00bb height=\u00bb100%\u00bb custom_margin=\u00bb0px||||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb15px|15px|15px|15px|true|true\u00bb border_width_all=\u00bb1px\u00bb border_color_all=\u00bb#f3f3f3&#8243; locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h5 style=\"text-align: left;\">Eligibility and Reimbursement Appeal Form (Formulario de Apelaci\u00f3n relacionado con la Elegibilidad y los Reintegros)<\/h5>\n<p>Utilice este formulario y complete el campo con una explicaci\u00f3n de su solicitud de apelaci\u00f3n, o cargue la explicaci\u00f3n posteriormente. Las apelaciones de reintegro deben estar acompa\u00f1adas por la documentaci\u00f3n de soporte correspondiente, como una Explicaci\u00f3n de Beneficios (por su sigla en ingl\u00e9s EOB) o comprobante de pago.<\/p>\n<p><a class=\"noUnderline\" href=\"https:\/\/risepartnership.jotform.com\/212296895694070?language=es\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\"> <i class=\"fas fa-align-left\"><\/i> <span style=\"text-decoration: underline;\">Formulario de acceso<\/span><\/a><\/p>\n<p>[\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.27.4&#8243; _module_preset=\u00bbdefault\u00bb background_color=\u00bb#ffffff\u00bb custom_padding=\u00bb15px|15px|15px|15px|false|false\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h5 style=\"text-align: left;\"><span style=\"color: #582c82;\">Overpayment Notice Appeal Form (Formulario de Apelaci\u00f3n relacionado con el Aviso de Excedente de Pago)<\/span><\/h5>\n<p>Utilice este formulario para apelar un Overpayment Notice (Aviso de Excedente de Pago) de Carewell\u00a0SEIU\u00a0503.<\/p>\n<p><a class=\"noUnderline\" href=\"https:\/\/risepartnership.jotform.com\/241055798317059?language=es\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\"><i class=\"fas fa-align-left\"><\/i><span style=\"text-decoration: underline;\">Formulario de acceso<\/span><\/a><\/p>\n<p>[\/et_pb_text][\/et_pb_column_inner][\/et_pb_row_inner][et_pb_row_inner _builder_version=\u00bb4.16&#8243; custom_margin=\u00bb15px||||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb3px||2px||false|false\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_column_inner saved_specialty_column_type=\u00bb3_4&#8243; _builder_version=\u00bb4.16&#8243; global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_text module_id=\u00bbptoanchor\u00bb _builder_version=\u00bb4.16&#8243; global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h2>Tiempo libre remunerado\u00a0<\/h2>\n<p>[\/et_pb_text][\/et_pb_column_inner][\/et_pb_row_inner][et_pb_row_inner use_custom_gutter=\u00bbon\u00bb gutter_width=\u00bb1&#8243; _builder_version=\u00bb4.16&#8243; custom_margin=\u00bb0px||0px||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb0px||0px||true|false\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_column_inner saved_specialty_column_type=\u00bb3_4&#8243; _builder_version=\u00bb4.16&#8243; global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_text disabled_on=\u00bbon|on|on\u00bb _builder_version=\u00bb4.23.1&#8243; background_color=\u00bb#ffffff\u00bb max_width=\u00bb1000px\u00bb module_alignment=\u00bbcenter\u00bb height=\u00bb100%\u00bb custom_margin=\u00bb0px||||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb15px|15px|15px|15px|true|true\u00bb border_width_all=\u00bb1px\u00bb border_color_all=\u00bb#f3f3f3&#8243; disabled=\u00bbon\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h5 style=\"text-align: left;\">PTO Benefits Request Packet (Paquete de solicitud de beneficios de PTO)<\/h5>\n<p>Si ha acumulado 8\u00a0horas de PTO o m\u00e1s, utilice este formulario para solicitar el pago de sus beneficios de PTO.<\/p>\n<p><a class=\"noUnderline\" href=\"https:\/\/www.carewellseiu503.org\/es\/mycarewell503\/\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">Utilice MyCarewell503 para completar el formulario<\/a><\/p>\n<p>[\/et_pb_text][et_pb_text disabled_on=\u00bboff|off|off\u00bb _builder_version=\u00bb4.23.1&#8243; background_color=\u00bb#ffffff\u00bb max_width=\u00bb1000px\u00bb module_alignment=\u00bbcenter\u00bb height=\u00bb100%\u00bb custom_margin=\u00bb0px||||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb15px|15px|15px|15px|true|true\u00bb border_width_all=\u00bb1px\u00bb border_color_all=\u00bb#f3f3f3&#8243; global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h5 style=\"text-align: left;\">PTO Benefits Request Packet (Paquete de solicitud de beneficios de PTO)<\/h5>\n<p>Si ha acumulado 8\u00a0horas de PTO o m\u00e1s, utilice este formulario para solicitar el pago de sus beneficios de PTO.<br \/>[et_pb_section global_module=\"274306\"][\/et_pb_section]<\/p>\n<p>[\/et_pb_text][et_pb_text disabled_on=\u00bbon|on|on\u00bb _builder_version=\u00bb4.23.1&#8243; background_color=\u00bb#ffffff\u00bb max_width=\u00bb1000px\u00bb module_alignment=\u00bbcenter\u00bb height=\u00bb100%\u00bb custom_margin=\u00bb0px||||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb15px|15px|15px|15px|true|true\u00bb border_width_all=\u00bb1px\u00bb border_color_all=\u00bb#f3f3f3&#8243; disabled=\u00bbon\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h5 style=\"text-align: left;\">PTO Benefits Request Packet (Paquete de solicitud de beneficios de PTO)<\/h5>\n<p>Si ha acumulado 8\u00a0horas de PTO o m\u00e1s, utilice este formulario para solicitar el pago de sus beneficios de PTO.<\/p>\n<p><a class=\"noUnderline\" href=\"https:\/\/risepartnership.jotform.com\/211335760790152?language=es\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\"> <i class=\"fas fa-align-left\"><\/i> Formulario en l\u00ednea<\/a><\/p>\n<p>[\/et_pb_text][et_pb_text disabled_on=\u00bbon|on|on\u00bb _builder_version=\u00bb4.23.1&#8243; background_color=\u00bb#ffffff\u00bb max_width=\u00bb1000px\u00bb module_alignment=\u00bbcenter\u00bb height=\u00bb100%\u00bb custom_margin=\u00bb0px||||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb15px|15px|15px|15px|true|true\u00bb border_width_all=\u00bb1px\u00bb border_color_all=\u00bb#f3f3f3&#8243; disabled=\u00bbon\u00bb locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h5 style=\"text-align: left;\">Form W-9 (Formulario W-9)<\/h5>\n<p>A fin de que sea elegible para recibir los beneficios de PTO, debe enviarnos un Form\u00a0W-9 (Formulario\u00a0W-9) completo y firmado, en caso de que no lo haya hecho. Tenga en cuenta: el beneficio de PTO es un ingreso gravable.<\/p>\n<p><a class=\"noUnderline\" href=\"https:\/\/www.carewellseiu503.org\/es\/mycarewell503\/\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">Utilice MyCarewell503 para completar el formulario<\/a><\/p>\n<p>[\/et_pb_text][et_pb_text disabled_on=\u00bboff|off|off\u00bb _builder_version=\u00bb4.23.1&#8243; background_color=\u00bb#ffffff\u00bb max_width=\u00bb1000px\u00bb module_alignment=\u00bbcenter\u00bb height=\u00bb100%\u00bb custom_margin=\u00bb0px||||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb15px|15px|15px|15px|true|true\u00bb border_width_all=\u00bb1px\u00bb border_color_all=\u00bb#f3f3f3&#8243; locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h5 style=\"text-align: left;\">Form W-9 (Formulario W-9)<\/h5>\n<p>A fin de que sea elegible para recibir los beneficios de PTO, debe enviarnos un Form\u00a0W-9 (Formulario\u00a0W-9) completo y firmado, en caso de que no lo haya hecho. Tenga en cuenta: el beneficio de PTO es un ingreso gravable.<br \/>\n[et_pb_section global_module=\"274307\"][\/et_pb_section][\/et_pb_text][et_pb_text disabled_on=\u00bbon|on|on\u00bb _builder_version=\u00bb4.23.1&#8243; background_color=\u00bb#ffffff\u00bb max_width=\u00bb1000px\u00bb module_alignment=\u00bbcenter\u00bb height=\u00bb100%\u00bb custom_margin=\u00bb0px||||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb15px|15px|15px|15px|true|true\u00bb border_width_all=\u00bb1px\u00bb border_color_all=\u00bb#f3f3f3&#8243; disabled=\u00bbon\u00bb locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h5 style=\"text-align: left;\">Form W-9 (Formulario W-9)<\/h5>\n<p>A fin de que sea elegible para recibir los beneficios de PTO, debe enviarnos un Form\u00a0W-9 (Formulario\u00a0W-9) completo y firmado, en caso de que no lo haya hecho. Tenga en cuenta: el beneficio de PTO es un ingreso gravable.<\/p>\n<p><a class=\"noUnderline\" href=\"https:\/\/risepartnership.jotform.com\/211015815190142?language=es\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\"> <i class=\"fas fa-align-left\"><\/i> Formulario en l\u00ednea<\/a><\/p>\n<p>[\/et_pb_text][et_pb_text disabled_on=\u00bbon|on|on\u00bb _builder_version=\u00bb4.23.1&#8243; text_line_height=\u00bb1.5em\u00bb background_color=\u00bb#ffffff\u00bb max_width=\u00bb1000px\u00bb module_alignment=\u00bbcenter\u00bb height=\u00bb100%\u00bb custom_margin=\u00bb0px||||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb15px|15px|15px|15px|true|true\u00bb border_width_all=\u00bb1px\u00bb border_color_all=\u00bb#f3f3f3&#8243; disabled=\u00bbon\u00bb locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h5 style=\"text-align: left;\">Direct Deposit Form (Formulario de Dep\u00f3sito Directo)<\/h5>\n<p>Inscr\u00edbase para obtener sus reintegros y los beneficios de PTO por medio de dep\u00f3sito directo. Esta es la forma m\u00e1s r\u00e1pida y segura de recibir su pago. <strong>Debe incluir una copia de un cheque anulado, carta del banco o extracto bancario.<\/strong><\/p>\n<p><a class=\"noUnderline\" href=\"https:\/\/www.carewellseiu503.org\/es\/mycarewell503\/\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">Utilice MyCarewell503 para completar este formulario<\/a><\/p>\n<p>[\/et_pb_text][et_pb_text disabled_on=\u00bboff|off|off\u00bb _builder_version=\u00bb4.23.1&#8243; text_line_height=\u00bb1.5em\u00bb background_color=\u00bb#ffffff\u00bb max_width=\u00bb1000px\u00bb module_alignment=\u00bbcenter\u00bb height=\u00bb100%\u00bb custom_margin=\u00bb0px||||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb15px|15px|15px|15px|true|true\u00bb border_width_all=\u00bb1px\u00bb border_color_all=\u00bb#f3f3f3&#8243; locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h5 style=\"text-align: left;\">Direct Deposit Form (Formulario de Dep\u00f3sito Directo)<\/h5>\n<p>Inscr\u00edbase para obtener sus reintegros y los beneficios de PTO por medio de dep\u00f3sito directo. Esta es la forma m\u00e1s r\u00e1pida y segura de recibir su pago. <strong>Debe incluir una copia de un cheque anulado, carta del banco o extracto bancario.<\/strong><br \/>\n[et_pb_section global_module=\"274302\"][\/et_pb_section][\/et_pb_text][et_pb_text disabled_on=\u00bbon|on|on\u00bb _builder_version=\u00bb4.23.1&#8243; text_line_height=\u00bb1.5em\u00bb background_color=\u00bb#ffffff\u00bb max_width=\u00bb1000px\u00bb module_alignment=\u00bbcenter\u00bb height=\u00bb100%\u00bb custom_margin=\u00bb0px||||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb15px|15px|15px|15px|true|true\u00bb border_width_all=\u00bb1px\u00bb border_color_all=\u00bb#f3f3f3&#8243; disabled=\u00bbon\u00bb locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h5 style=\"text-align: left;\">Direct Deposit Form (Formulario de Dep\u00f3sito Directo)<\/h5>\n<p>Inscr\u00edbase para obtener sus reintegros y los beneficios de PTO por medio de dep\u00f3sito directo. Esta es la forma m\u00e1s r\u00e1pida y segura de recibir su pago. <strong>Debe incluir una copia de un cheque anulado, carta del banco o extracto bancario.<\/strong><\/p>\n<p><a class=\"noUnderline\" href=\"https:\/\/risepartnership.jotform.com\/212278209348964?language=es\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\"> <i class=\"fas fa-align-left\"><\/i> Formulario en l\u00ednea<\/a><\/p>\n<p>[\/et_pb_text][et_pb_text disabled_on=\u00bbon|on|on\u00bb _builder_version=\u00bb4.23.1&#8243; text_line_height=\u00bb1.5em\u00bb background_color=\u00bb#ffffff\u00bb max_width=\u00bb1000px\u00bb module_alignment=\u00bbcenter\u00bb height=\u00bb100%\u00bb custom_margin=\u00bb0px||||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb15px|15px|15px|15px|true|true\u00bb border_width_all=\u00bb1px\u00bb border_color_all=\u00bb#f3f3f3&#8243; disabled=\u00bbon\u00bb locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h5 style=\"text-align: left;\">Designation of Beneficiary Form (Formulario de Designaci\u00f3n de Beneficiarios)<\/h5>\n<p>Complete este formulario si desea nombrar a una persona para que reciba los beneficios de PTO que usted no reclame en caso de su fallecimiento.<\/p>\n<p><a class=\"noUnderline\" href=\"https:\/\/www.carewellseiu503.org\/es\/mycarewell503\/\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">Utilice MyCarewell503 para completar este formulario<\/a><\/p>\n<p>[\/et_pb_text][et_pb_text disabled_on=\u00bboff|off|off\u00bb _builder_version=\u00bb4.23.1&#8243; text_line_height=\u00bb1.5em\u00bb background_color=\u00bb#ffffff\u00bb max_width=\u00bb1000px\u00bb module_alignment=\u00bbcenter\u00bb height=\u00bb100%\u00bb custom_margin=\u00bb0px||||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb15px|15px|15px|15px|true|true\u00bb border_width_all=\u00bb1px\u00bb border_color_all=\u00bb#f3f3f3&#8243; locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h5 style=\"text-align: left;\">Designation of Beneficiary Form (Formulario de Designaci\u00f3n de Beneficiarios)<\/h5>\n<p>Complete este formulario si desea nombrar a una persona para que reciba los beneficios de PTO que usted no reclame en caso de su fallecimiento.<br \/>[et_pb_section global_module=\"274308\"][\/et_pb_section]<\/p>\n<p>[\/et_pb_text][et_pb_text disabled_on=\u00bbon|on|on\u00bb _builder_version=\u00bb4.23.1&#8243; text_line_height=\u00bb1.5em\u00bb background_color=\u00bb#ffffff\u00bb max_width=\u00bb1000px\u00bb module_alignment=\u00bbcenter\u00bb height=\u00bb100%\u00bb custom_margin=\u00bb0px||||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb15px|15px|15px|15px|true|true\u00bb border_width_all=\u00bb1px\u00bb border_color_all=\u00bb#f3f3f3&#8243; disabled=\u00bbon\u00bb locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h5 style=\"text-align: left;\">Designation of Beneficiary Form (Formulario de Designaci\u00f3n de Beneficiarios)<\/h5>\n<p>Complete este formulario si desea nombrar a una persona para que reciba los beneficios de PTO que usted no reclame en caso de su fallecimiento.<\/p>\n<p><a class=\"noUnderline\" href=\"https:\/\/risepartnership.jotform.com\/230654806819160?language=es\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\"> <i class=\"fas fa-align-left\"><\/i> Formulario en l\u00ednea<\/a><\/p>\n<p>[\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.27.4&#8243; _module_preset=\u00bbdefault\u00bb background_color=\u00bb#ffffff\u00bb custom_padding=\u00bb15px|15px|15px|15px|false|false\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h5 style=\"text-align: left;\"><span style=\"color: #582c82;\">Overpayment Notice Appeal Form (Formulario de Apelaci\u00f3n relacionado con el Aviso de Excedente de Pago)<\/span><\/h5>\n<p>Utilice este formulario para apelar un Overpayment Notice (Aviso de Excedente de Pago) de Carewell\u00a0SEIU\u00a0503.<\/p>\n<p><a class=\"noUnderline\" href=\"https:\/\/risepartnership.jotform.com\/241055798317059?language=es\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\"><i class=\"fas fa-align-left\"><\/i><span style=\"text-decoration: underline;\">Formulario de acceso<\/span><\/a><\/p>\n<p>[\/et_pb_text][\/et_pb_column_inner][\/et_pb_row_inner][\/et_pb_column][\/et_pb_section]<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Consultar formularios que quiz\u00e1 necesite completar para poder recibir los beneficios de Carewell SEIU 503, los reintegros, el PTO y m\u00e1s.<\/p>\n","protected":false},"author":9,"featured_media":0,"parent":220894,"menu_order":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_acf_changed":false,"_et_pb_use_builder":"on","_et_pb_old_content":"","_et_gb_content_width":"","footnotes":"","_links_to":"","_links_to_target":""},"class_list":["post-221162","page","type-page","status-publish","hentry"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v27.3 - 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