पृष्ठ छान्नुहोस्

फारामहरू

तल सूचीबद्ध गरिएका सबै आवश्यक फारमहरू छन् जुन तपाईंलाई दर्ता गर्न आवश्यक छ वा तपाईंको Carewell सुविधाहरू नवीकरण गर्न। फारमहरू लाभ वा कोटी द्वारा व्यवस्थित छन्।

फारामहरू हेर्न लाभ वा कोटी चयन गर्नुहोस्

दन्त
दृष्टि + सुनुवाई
कर्मचारी सहायता कार्यक्रम
भुक्तान समय बन्द

महत्वपूर्ण - तपाइँको जानकारी अप टु डेट राख्नुहोस्

तपाईंको जानकारी अपडेट गर्नुहोस्

Step 1 of 5

  • पहिलो
  • मध्य
  • अन्तिम

Carewell सुविधाहरूको लागि योग्य हुन, बेनिफिट प्रशासकीय कार्यालयसँग तपाईंको नाम, लि gender्ग, सामाजिक सुरक्षा नम्बर, जन्ममिति र फाईलमा हालको ठेगाना हुनुपर्दछ। तपाईंले पक्का गर्नु पर्छ कि तपाईंको जानकारी राज्यको साथ अप-टु-डेट छ। नोट: यो जानकारी पेश गर्नाले बेनिफिट एडमिनिस्ट्रेटेड अफिसले तपाईंलाई Carewell SEIU 503 दन्त, दृष्टि + सुनुवाई र कर्मचारी सहायता कार्यक्रम सुविधाहरूमा नामांकन गर्न सक्षम गर्दछ यदि तपाईं योग्य हुनुहुन्छ भने। 

  1. माथिको फारम बुझाउनुहोस् बेनिफिट प्रशासनिक कार्यालयको साथ तपाईंको जानकारी अपडेट गर्नुहोस्
  2. तल दिइएका निर्देशनहरू पालना गर्नुहोस् तपाईको व्यक्तिगत जानकारी राज्यसँग अपडेट गर्न तपाई कस्तो प्रकारको कामदार हुनुहुन्छ भन्नेमा निर्भर रहनुहोस्।

    होमकेयर वर्कर (HCW)

    स्थानीय APD / AAA क्षेत्र कार्यालयको साथ तपाईंको ठेगाना अपडेट गर्नुहोस्। स्थानीय एचसीडब्ल्यू कोओर्डिनेटर / क्लर्क उपयुक्त व्यक्ति हो जडानका लागि।

      ODDS व्यक्तिगत समर्थन कार्यकर्ता (PSW)

      जानकारीको परिवर्तन फाराम भर्नुहोस् (पीडीएफ) सुनिश्चित गर्न DHS फाईलमा तपाईंको हालको जानकारी छ।

        ओहा व्यक्तिगत समर्थन कार्यकर्ता (PSW)

        यो प्रदायक जानकारी अपडेट फारम भर्नुहोस् (पीडीएफ) सुनिश्चित गर्नका लागि OH फाईलमा तपाईंको हालको जानकारी छ। फारममा सबै खण्डहरू भर्नुहोस् यी बाहेक:

        • "संगठन, समूह वा एजेन्सीका लागि यो सेक्सन पूर्ण गर्नुहोस्"
        • "वर्गीकरण कोड परिवर्तन गर्दछ"

        दन्त

        लाभ माफी फारम

        डिजिटल फारम A

        समीक्षा र अपील फारम

        डिजिटल फारम बी

        तपाईं किन अपीलको अनुरोध गर्दै हुनुहुन्छ भनेर बुझाउने पत्रसहित पेश गर्नुपर्नेछ।

        दृष्टि + सुनुवाई

        Ameritas दर्शन (LASIK मात्र) प्रतिपूर्ति दावी फारम

        पीडीएफ फारम A

        Ameritas सुनवाई प्रतिपूर्ति दावी फारम

        पीडीएफ फार्म बी

        लाभ माफी फारम

        डिजिटल फारम सी

        समीक्षा र अपील फारम

        डिजिटल फारम डी
        तपाईं किन अपीलको अनुरोध गर्दै हुनुहुन्छ भनेर बुझाउने पत्रसहित पेश गर्नुपर्नेछ।

        VSP सदस्य प्रतिपूर्ति फारम

        पीडीएफ फॉर्म सी

        कर्मचारी सहायता कार्यक्रम

        लाभ माफी फारम

        डिजिटल फारम ई

        समीक्षा र अपील फारम

        डिजिटल फारम एफ

        तपाईं किन अपीलको अनुरोध गर्दै हुनुहुन्छ भनेर बुझाउने पत्रसहित पेश गर्नुपर्नेछ।

        स्वास्थ्य सेवा लागत सहयोग

        स्वीकृत योजनाहरूको लागि

        २०२० वार्षिक पेपरवर्क: कैसर सेवा क्षेत्र भित्र

        डिजिटल फाराम GG

        2020 Annual Paperwork: Outside the Kaiser Service Area

        डिजिटल फाराम GGG

        २०२० जनरल एजेन्ट अभिलेख फारम

        डिजिटल फारम G

        २०२० HIPPA फारम

        डिजिटल फार्म एच

        २०२० कैसर स्थायी: अभिलेख फारमको एजेन्ट

        डिजिटल फारम I

        २०२० समझदारी फारमको बयान

        डिजिटल फारम J

        Ameriflex प्रतिपूर्ति फारम

        पीडीएफ फाराम डी

        समुदाय साझेदार सहायता फाराम

        डिजिटल फारम K

        फारम जारी गर्न सहमत

        डिजिटल फार्म एल

        यो भर्नुहोस् यदि तपाईंलाई विश्वासयोग्य परिवारको सदस्य वा साथीलाई सोधपुछ गर्न, कार्यतालिका मिलाउन वा तपाईंको तर्फबाट जानकारी पुष्टि गर्न अनुमति दिन आवश्यक छ भने।

        प्रत्यक्ष जम्मा फारम

        डिजिटल फारम M

        एक voided चेक को एक प्रति संग पेश गर्नु पर्छ।

        नामांकन सूचना फारम

        डिजिटल फारम एन

        चिकित्सा प्रतिपूर्ति दावी फाराम

        डिजिटल फारम ओ

        लाभ वा तपाईंको बिलको स्पष्टीकरणको प्रतिलिपि बुझाउनु पर्छ।

        ओरेगन स्वास्थ्य प्राधिकरणको सहमति फाराम

        डिजिटल फारम पी

        समीक्षा र अपील फारम

        डिजिटल फारम Q

        तपाईं किन अपीलको अनुरोध गर्दै हुनुहुन्छ भनेर बुझाउने पत्रसहित पेश गर्नुपर्नेछ

         प्रीमियम समायोजन प्रतिपूर्ति फारम

        डिजिटल फारम AAA

        समर्थन कागजातहरूको साथ बुझाउनु पर्छ।

        स्वास्थ्य सेवा लागत सहयोग

        मेडिकेयरका लागि

        २०२० जनरल एजेन्ट अभिलेख फारम

        डिजिटल फार्म आर

        २०२० HIPPA फारम

        डिजिटल फारम एस

        २०२० समझदारी फारमको बयान

        डिजिटल फारम टी

        Ameriflex प्रतिपूर्ति फारम

        पीडीएफ फॉर्म

        वार्षिक मेडिकल पेपरवर्क

        डिजिटल फार्म यू

        समुदाय साझेदार सहायता फाराम

        डिजिटल फारम V

        फारम जारी गर्न सहमत

        डिजिटल फारम डब्ल्यू

        यो भर्नुहोस् यदि तपाईंलाई विश्वासयोग्य परिवारको सदस्य वा साथीलाई सोधपुछ गर्न, कार्यतालिका मिलाउन वा तपाईंको तर्फबाट जानकारी पुष्टि गर्न अनुमति दिन आवश्यक छ भने।

        प्रत्यक्ष जम्मा फारम

        डिजिटल फारम एक्स

        एक voided चेक को एक प्रति संग पेश गर्नु पर्छ।

        मेडिकेयर प्रतिपूर्ति दावी फारम

        डिजिटल फारम वाई

        तपाईंको प्रीमियम बिलको प्रतिलिपि बुझाउनु पर्छ।

        ओरेगन स्वास्थ्य प्राधिकरणको सहमति फाराम

        डिजिटल फारम Z

        समीक्षा र अपील फारम

        डिजिटल फारम AA

        तपाईं किन अपीलको अनुरोध गर्दै हुनुहुन्छ भनेर बुझाउने पत्रसहित पेश गर्नुपर्नेछ

        भुक्तान समय बन्द 

        पीटीओ लाभार्थी फारम

        डिजिटल फारम बीबी

        PTO लाभार्थी फारम र फारम W-9

        डिजिटल फारम सीसी

        PTO लाभ अनुरोध फाराम

          डिजिटल फारम डीडी

        प्रत्यक्ष जम्मा फारम

        डिजिटल फारम EE

        एक voided चेक को एक प्रति संग पेश गर्नु पर्छ।

        साइट प्रयोग गर्न जारी राखेर, तपाईं कुकिजको प्रयोगमा सहमत हुनुहुन्छ। थप जानकारी।

        यस वेबसाइटमा कुकी सेटिंग्स तपाइँले उत्तम ब्राउजि experience अनुभव सम्भव दिनको लागि "कुकीहरू अनुमति दिनुहोस्" मा सेट गरिएको छ। यदि तपाइँ तपाइँको कुकी सेटि changingहरू परिवर्तन बिना यो वेबसाइट प्रयोग गर्न जारी राख्नु भयो वा तपाइँ तल "स्वीकार" क्लिक गर्नुभयो भने तपाइँ यससँग सहमत हुनुहुन्छ। हाम्रो कुकी नीतिको बारेमा र हामी यो वेबसाईट मार्फत पेश गर्न सक्ने व्यक्तिगत जानकारीलाई कसरी सम्बोधन गर्छौं भनेर जान्नको लागि कृपया हाम्रो हेर्नुहोस् गोपनीयता नीति।

        बन्द