फारामहरू
तल सूचीबद्ध गरिएका सबै आवश्यक फारमहरू छन् जुन तपाईंलाई दर्ता गर्न आवश्यक छ वा तपाईंको Carewell सुविधाहरू नवीकरण गर्न। फारमहरू लाभ वा कोटी द्वारा व्यवस्थित छन्।
फारामहरू हेर्न लाभ वा कोटी चयन गर्नुहोस्
दन्त
दृष्टि + सुनुवाई
कर्मचारी सहायता कार्यक्रम
स्वास्थ्य सेवा लागत सहयोग
भुक्तान समय बन्द
महत्वपूर्ण - तपाइँको जानकारी अप टु डेट राख्नुहोस्
Carewell सुविधाहरूको लागि योग्य हुन, बेनिफिट प्रशासकीय कार्यालयसँग तपाईंको नाम, लि gender्ग, सामाजिक सुरक्षा नम्बर, जन्ममिति र फाईलमा हालको ठेगाना हुनुपर्दछ। तपाईंले पक्का गर्नु पर्छ कि तपाईंको जानकारी राज्यको साथ अप-टु-डेट छ। नोट: यो जानकारी पेश गर्नाले बेनिफिट एडमिनिस्ट्रेटेड अफिसले तपाईंलाई Carewell SEIU 503 दन्त, दृष्टि + सुनुवाई र कर्मचारी सहायता कार्यक्रम सुविधाहरूमा नामांकन गर्न सक्षम गर्दछ यदि तपाईं योग्य हुनुहुन्छ भने।
- माथिको फारम बुझाउनुहोस् बेनिफिट प्रशासनिक कार्यालयको साथ तपाईंको जानकारी अपडेट गर्नुहोस्
- तल दिइएका निर्देशनहरू पालना गर्नुहोस् तपाईको व्यक्तिगत जानकारी राज्यसँग अपडेट गर्न तपाई कस्तो प्रकारको कामदार हुनुहुन्छ भन्नेमा निर्भर रहनुहोस्।
होमकेयर वर्कर (HCW)
स्थानीय APD / AAA क्षेत्र कार्यालयको साथ तपाईंको ठेगाना अपडेट गर्नुहोस्। स्थानीय एचसीडब्ल्यू कोओर्डिनेटर / क्लर्क उपयुक्त व्यक्ति हो जडानका लागि।
ODDS व्यक्तिगत समर्थन कार्यकर्ता (PSW)
जानकारीको परिवर्तन फाराम भर्नुहोस् (पीडीएफ) सुनिश्चित गर्न DHS फाईलमा तपाईंको हालको जानकारी छ।
ओहा व्यक्तिगत समर्थन कार्यकर्ता (PSW)
यो प्रदायक जानकारी अपडेट फारम भर्नुहोस् (पीडीएफ) सुनिश्चित गर्नका लागि OH फाईलमा तपाईंको हालको जानकारी छ। फारममा सबै खण्डहरू भर्नुहोस् यी बाहेक:
- "संगठन, समूह वा एजेन्सीका लागि यो सेक्सन पूर्ण गर्नुहोस्"
- "वर्गीकरण कोड परिवर्तन गर्दछ"
दन्त
लाभ माफी फारम
समीक्षा र अपील फारम
तपाईं किन अपीलको अनुरोध गर्दै हुनुहुन्छ भनेर बुझाउने पत्रसहित पेश गर्नुपर्नेछ।
दृष्टि + सुनुवाई
Ameritas दर्शन (LASIK मात्र) प्रतिपूर्ति दावी फारम
Ameritas सुनवाई प्रतिपूर्ति दावी फारम
पीडीएफ फार्म बी
लाभ माफी फारम
समीक्षा र अपील फारम
डिजिटल फारम डी
तपाईं किन अपीलको अनुरोध गर्दै हुनुहुन्छ भनेर बुझाउने पत्रसहित पेश गर्नुपर्नेछ।
VSP सदस्य प्रतिपूर्ति फारम
पीडीएफ फॉर्म सी
कर्मचारी सहायता कार्यक्रम
लाभ माफी फारम
समीक्षा र अपील फारम
तपाईं किन अपीलको अनुरोध गर्दै हुनुहुन्छ भनेर बुझाउने पत्रसहित पेश गर्नुपर्नेछ।
स्वास्थ्य सेवा लागत सहयोग
स्वीकृत योजनाहरूको लागि
२०२० वार्षिक पेपरवर्क: कैसर सेवा क्षेत्र भित्र
2020 Annual Paperwork: Outside the Kaiser Service Area
२०२० जनरल एजेन्ट अभिलेख फारम
२०२० HIPPA फारम
२०२० कैसर स्थायी: अभिलेख फारमको एजेन्ट
२०२० समझदारी फारमको बयान
Ameriflex प्रतिपूर्ति फारम
पीडीएफ फाराम डी
समुदाय साझेदार सहायता फाराम
फारम जारी गर्न सहमत
यो भर्नुहोस् यदि तपाईंलाई विश्वासयोग्य परिवारको सदस्य वा साथीलाई सोधपुछ गर्न, कार्यतालिका मिलाउन वा तपाईंको तर्फबाट जानकारी पुष्टि गर्न अनुमति दिन आवश्यक छ भने।
नामांकन सूचना फारम
चिकित्सा प्रतिपूर्ति दावी फाराम
लाभ वा तपाईंको बिलको स्पष्टीकरणको प्रतिलिपि बुझाउनु पर्छ।
ओरेगन स्वास्थ्य प्राधिकरणको सहमति फाराम
समीक्षा र अपील फारम
तपाईं किन अपीलको अनुरोध गर्दै हुनुहुन्छ भनेर बुझाउने पत्रसहित पेश गर्नुपर्नेछ
स्वास्थ्य सेवा लागत सहयोग
मेडिकेयरका लागि
२०२० जनरल एजेन्ट अभिलेख फारम
२०२० HIPPA फारम
२०२० समझदारी फारमको बयान
Ameriflex प्रतिपूर्ति फारम
वार्षिक मेडिकल पेपरवर्क
समुदाय साझेदार सहायता फाराम
फारम जारी गर्न सहमत
यो भर्नुहोस् यदि तपाईंलाई विश्वासयोग्य परिवारको सदस्य वा साथीलाई सोधपुछ गर्न, कार्यतालिका मिलाउन वा तपाईंको तर्फबाट जानकारी पुष्टि गर्न अनुमति दिन आवश्यक छ भने।
ओरेगन स्वास्थ्य प्राधिकरणको सहमति फाराम
समीक्षा र अपील फारम
तपाईं किन अपीलको अनुरोध गर्दै हुनुहुन्छ भनेर बुझाउने पत्रसहित पेश गर्नुपर्नेछ