Selectează o Pagină

Formulare

Mai jos sunt enumerate toate formularele necesare de care aveți nevoie pentru a vă înscrie sau a vă reînnoi beneficiile Carewell. Formularele sunt organizate pe beneficii sau categorii.

Selectați un beneficiu sau o categorie pentru a vizualiza formularele

Dental
Viziune + Auz
Programe de asistență pentru angajați
Asistență pentru costul asistenței medicale
Concediu platit

Important - Păstrați-vă informațiile actualizate

Actualizați-vă informațiile

Pas 1 de 5

  • Primul
  • Mijloc
  • Ultimul

Pentru a fi eligibil pentru beneficiile Carewell, Biroul Administrativ al Beneficiilor trebuie să aibă în evidență numele, sexul, numărul de securitate socială, data nașterii și adresa curentă. De asemenea, trebuie să vă asigurați că informațiile dvs. sunt actualizate cu statul. Notă: Trimiterea acestor informații vă va permite Biroului administrativ de beneficii să vă înscrie în beneficiile programului Carewell SEIU 503 Dental, Vision + Hearing and Employee Assistance Program dacă sunteți eligibil. 

  1. Trimiteți formularul de mai sus pentru a vă actualiza informațiile la Biroul administrativ al beneficiilor
  2. Urmați instrucțiunile de mai jos pentru a vă actualiza informațiile personale cu statul, în funcție de ce tip de lucrător sunteți.

    Lucrător de îngrijire la domiciliu (HCW)

    Actualizați-vă adresa cu biroul local APD / AAA. Coordonatorul / grefierul HCW local este persoana potrivită cu care să se conecteze.

      ODDS Personal Support Worker (PSW)

      Completați acest formular de modificare a informațiilor (PDF) pentru a vă asigura că DHS are informațiile dvs. actuale la dosar.

        OHA Personal Support Worker (PSW)

        Completați acest Formular de actualizare a informațiilor furnizorului (PDF) pentru a vă asigura că OHA are informațiile dvs. actuale la dosar. Completați toate secțiunile din formular, cu excepția acestor:

        • „Completați această secțiune pentru o organizație, un grup sau o agenție”
        • „Modificări ale codului taxonomiei”

        Dental

        Formular de renunțare la prestații

        Formularul digital A

        Formular de examinare și contestație

        Formularul digital B

        Trebuie să fie trimis împreună cu o scrisoare care să explice de ce solicitați o contestație.

        Viziune + Auz

        Ameritas Vision (numai LASIK) Formular de cerere de rambursare

        Formular PDF A

        Formular de solicitare a rambursării audierii Ameritas

        Formular PDF B

        Formular de renunțare la prestații

        Formular digital C

        Formular de examinare și contestație

        Formular digital D
        Trebuie să fie trimis împreună cu o scrisoare care să explice de ce solicitați o contestație.

        Formularul de rambursare a membrilor VSP

        PDF Formular C

        Programul de asistență pentru angajați

        Formular de renunțare la prestații

        Formular digital E

        Formular de examinare și contestație

        Formular digital F

        Trebuie să fie trimis împreună cu o scrisoare care să explice de ce solicitați o contestație.

        Asistență pentru costul asistenței medicale

        Pentru planurile aprobate

        Hârtie anuală 2020: în interiorul zonei de servicii Kaiser

        Formular digital GG

        2020 Annual Paperwork: Outside the Kaiser Service Area

        Formular digital GGG

        2020 Formular agent general de înregistrare

        Formular digital G

        Formular HIPPA 2020

        Formular digital H

        2020 Kaiser Permanente: Formular agent de înregistrare

        Formular digital I.

        Formular de declarație de înțelegere 2020

        Formular digital J

        Formular de rambursare Ameriflex

        Formular PDF D

        Formular de asistență pentru partenerii comunitari

        Formular digital K

        Consimțământul de a elibera formularul

        Formular digital L

        Completați acest lucru dacă trebuie să permiteți unui membru de familie sau unui prieten de încredere să facă întrebări, să programeze întâlniri sau să confirme informații în numele dvs.

        Formular de depunere directă

        Formular digital M.

        Trebuie trimis împreună cu o copie a unui cec anulat.

        Formular de informații despre înscriere

        Formular digital N

        Formular de cerere de rambursare medicală

        Formular digital O

        Trebuie trimis împreună cu o copie a Explicației beneficiilor sau a facturii dvs.

        Formularul de consimțământ al Autorității de sănătate din Oregon

        Formular digital P

        Formular de examinare și contestație

        Formular digital Q

        Trebuie să fie trimis împreună cu o scrisoare care să explice de ce solicitați o contestație

         Formular de rambursare a ajustării primei

        Formular digital AAA

        Trebuie prezentat împreună cu documentele fiscale justificative.

        Asistență pentru costul asistenței medicale

        Pentru Medicare

        2020 Formular agent general de înregistrare

        Formular digital R

        Formular HIPPA 2020

        Formular digital S

        Formular de declarație de înțelegere 2020

        Formular digital T

        Formular de rambursare Ameriflex

        Formular PDF E

        Documentele anuale Medicare

        Formular digital U

        Formular de asistență pentru partenerii comunitari

        Formularul digital V

        Consimțământul de a elibera formularul

        Formular digital W

        Completați acest lucru dacă trebuie să permiteți unui membru de familie sau unui prieten de încredere să facă întrebări, să programeze întâlniri sau să confirme informații în numele dvs.

        Formular de depunere directă

        Forma digitală X

        Trebuie trimis împreună cu o copie a unui cec anulat.

        Formular de solicitare a rambursării Medicare

        Formular digital Y

        Trebuie trimis împreună cu o copie a facturii dvs. premium.

        Formularul de consimțământ al Autorității de sănătate din Oregon

        Formular digital Z

        Formular de examinare și contestație

        Formular digital AA

        Trebuie să fie trimis împreună cu o scrisoare care să explice de ce solicitați o contestație

        Concediu platit 

        Formularul beneficiarului PTO

        Formular digital BB

        Formularul beneficiarului PTO și formularul W-9

        Formular digital CC

        Formular de solicitare a avantajului PTO

          Formular digital DD

        Formular de depunere directă

        Formular digital EE

        Trebuie trimis împreună cu o copie a unui cec anulat.

        Formularul W-9

        Formular digital FF

        Continuând să utilizați site-ul, sunteți de acord cu utilizarea cookie-urilor. Mai multe informatii.

        Setările cookie-urilor de pe acest site web sunt setate astfel încât să permită cookie-urilor să vă ofere cea mai bună experiență de navigare posibilă. Dacă continuați să utilizați acest site web fără a modifica setările cookie-urilor sau faceți clic pe „Acceptați” mai jos, sunteți de acord cu acest lucru. Pentru a afla mai multe despre politica noastră privind cookie-urile și despre modul în care gestionăm informațiile personale pe care le puteți trimite prin intermediul acestui site web, vă rugăm să consultați pagina noastră Politica de Confidențialitate.

        Închide