Formulare
Mai jos sunt enumerate toate formularele necesare de care aveți nevoie pentru a vă înscrie sau a vă reînnoi beneficiile Carewell. Formularele sunt organizate pe beneficii sau categorii.
Selectați un beneficiu sau o categorie pentru a vizualiza formularele
Dental
Viziune + Auz
Programe de asistență pentru angajați
Asistență pentru costul asistenței medicale
Concediu platit
Important - Păstrați-vă informațiile actualizate
Pentru a fi eligibil pentru beneficiile Carewell, Biroul Administrativ al Beneficiilor trebuie să aibă în evidență numele, sexul, numărul de securitate socială, data nașterii și adresa curentă. De asemenea, trebuie să vă asigurați că informațiile dvs. sunt actualizate cu statul. Notă: Trimiterea acestor informații vă va permite Biroului administrativ de beneficii să vă înscrie în beneficiile programului Carewell SEIU 503 Dental, Vision + Hearing and Employee Assistance Program dacă sunteți eligibil.
- Trimiteți formularul de mai sus pentru a vă actualiza informațiile la Biroul administrativ al beneficiilor
- Urmați instrucțiunile de mai jos pentru a vă actualiza informațiile personale cu statul, în funcție de ce tip de lucrător sunteți.
Lucrător de îngrijire la domiciliu (HCW)
Actualizați-vă adresa cu biroul local APD / AAA. Coordonatorul / grefierul HCW local este persoana potrivită cu care să se conecteze.
ODDS Personal Support Worker (PSW)
Completați acest formular de modificare a informațiilor (PDF) pentru a vă asigura că DHS are informațiile dvs. actuale la dosar.
OHA Personal Support Worker (PSW)
Completați acest Formular de actualizare a informațiilor furnizorului (PDF) pentru a vă asigura că OHA are informațiile dvs. actuale la dosar. Completați toate secțiunile din formular, cu excepția acestor:
- „Completați această secțiune pentru o organizație, un grup sau o agenție”
- „Modificări ale codului taxonomiei”
Dental
Formular de renunțare la prestații
Formular de examinare și contestație
Trebuie să fie trimis împreună cu o scrisoare care să explice de ce solicitați o contestație.
Viziune + Auz
Ameritas Vision (numai LASIK) Formular de cerere de rambursare
Formular de solicitare a rambursării audierii Ameritas
Formular de renunțare la prestații
Formular de examinare și contestație
Formular digital D
Trebuie să fie trimis împreună cu o scrisoare care să explice de ce solicitați o contestație.
Formularul de rambursare a membrilor VSP
Programul de asistență pentru angajați
Formular de renunțare la prestații
Formular de examinare și contestație
Trebuie să fie trimis împreună cu o scrisoare care să explice de ce solicitați o contestație.
Asistență pentru costul asistenței medicale
Pentru planurile aprobate
Hârtie anuală 2020: în interiorul zonei de servicii Kaiser
2020 Annual Paperwork: Outside the Kaiser Service Area
2020 Formular agent general de înregistrare
Formular HIPPA 2020
2020 Kaiser Permanente: Formular agent de înregistrare
Formular de declarație de înțelegere 2020
Formular de rambursare Ameriflex
Formular de asistență pentru partenerii comunitari
Consimțământul de a elibera formularul
Completați acest lucru dacă trebuie să permiteți unui membru de familie sau unui prieten de încredere să facă întrebări, să programeze întâlniri sau să confirme informații în numele dvs.
Formular de depunere directă
Trebuie trimis împreună cu o copie a unui cec anulat.
Formular de informații despre înscriere
Formular de cerere de rambursare medicală
Trebuie trimis împreună cu o copie a Explicației beneficiilor sau a facturii dvs.
Formularul de consimțământ al Autorității de sănătate din Oregon
Formular de examinare și contestație
Trebuie să fie trimis împreună cu o scrisoare care să explice de ce solicitați o contestație
Formular de rambursare a ajustării primei
Trebuie prezentat împreună cu documentele fiscale justificative.
Asistență pentru costul asistenței medicale
Pentru Medicare
2020 Formular agent general de înregistrare
Formular HIPPA 2020
Formular de declarație de înțelegere 2020
Formular de rambursare Ameriflex
Documentele anuale Medicare
Formular de asistență pentru partenerii comunitari
Consimțământul de a elibera formularul
Completați acest lucru dacă trebuie să permiteți unui membru de familie sau unui prieten de încredere să facă întrebări, să programeze întâlniri sau să confirme informații în numele dvs.
Formular de solicitare a rambursării Medicare
Trebuie trimis împreună cu o copie a facturii dvs. premium.
Formularul de consimțământ al Autorității de sănătate din Oregon
Formular de examinare și contestație
Trebuie să fie trimis împreună cu o scrisoare care să explice de ce solicitați o contestație
Concediu platit
Formularul beneficiarului PTO
Formularul beneficiarului PTO și formularul W-9
Formular de solicitare a avantajului PTO
Formular de depunere directă
Trebuie trimis împreună cu o copie a unui cec anulat.