Formulare

Mai jos sunt enumerate toate formularele necesare de care aveți nevoie pentru a vă înscrie sau a vă reînnoi beneficiile Carewell. Formularele sunt organizate pe beneficii sau categorii.

Selectați un beneficiu sau o categorie pentru a vizualiza formularele

Dental
Viziune + Auz
Programe de asistență pentru angajați
Asistență pentru costul asistenței medicale
Concediu platit
COVID-19 Resurse

Important - Păstrați-vă informațiile actualizate

Actualizați-vă informațiile

Pas 1 de 5

  • Primul
  • Mijloc
  • Ultimul

Pentru a fi eligibil pentru beneficiile Carewell, Biroul Administrativ al Beneficiilor trebuie să aibă în evidență numele, sexul, numărul de securitate socială, data nașterii și adresa curentă. De asemenea, trebuie să vă asigurați că informațiile dvs. sunt actualizate cu statul. Notă: Trimiterea acestor informații vă va permite Biroului administrativ de beneficii să vă înscrie în beneficiile programului Carewell SEIU 503 Dental, Vision + Hearing and Employee Assistance Program dacă sunteți eligibil. 

  1. Trimiteți formularul de mai sus pentru a vă actualiza informațiile la Biroul administrativ al beneficiilor
  2. Urmați instrucțiunile de mai jos pentru a vă actualiza informațiile personale cu statul, în funcție de ce tip de lucrător sunteți.

    Lucrător de îngrijire la domiciliu (HCW)

    Actualizați-vă adresa cu biroul local APD / AAA. Coordonatorul / grefierul HCW local este persoana potrivită cu care să se conecteze.

      ODDS Personal Support Worker (PSW)

      Completați acest formular de modificare a informațiilor (PDF) pentru a vă asigura că DHS are informațiile dvs. actuale la dosar.

        OHA Personal Support Worker (PSW)

        Completați acest Formular de actualizare a informațiilor furnizorului (PDF) pentru a vă asigura că OHA are informațiile dvs. actuale la dosar. Completați toate secțiunile din formular, cu excepția acestor:

        • „Completați această secțiune pentru o organizație, un grup sau o agenție”
        • „Modificări ale codului taxonomiei”

        Asistență DocuSign

        Nu sunteți sigur cum să utilizați DocuSign?

        Urmăriți acest scurt videoclip și consultați mai multe resurse pe această pagină.

        Dental

        Formular de renunțare la prestații

        Formularul digital A

        Formular de examinare și contestație

        Formularul digital B

        Trebuie să fie trimis împreună cu o scrisoare care să explice de ce solicitați o contestație.

        Viziune + Auz

        Ameritas Vision (numai LASIK) Formular de cerere de rambursare

        Formular PDF A

        Formular de solicitare a rambursării audierii Ameritas

        Formular PDF B

        Formular de renunțare la prestații

        Formular digital C

        Formular de examinare și contestație

        Formular digital D
        Trebuie să fie trimis împreună cu o scrisoare care să explice de ce solicitați o contestație.

        Formularul de rambursare a membrilor VSP

        PDF Formular C

        Programul de asistență pentru angajați

        Formular de renunțare la prestații

        Formular digital E

        Formular de examinare și contestație

        Formular digital F

        Trebuie să fie trimis împreună cu o scrisoare care să explice de ce solicitați o contestație.

        Asistență pentru costul asistenței medicale

        Pentru planurile aprobate

        Hârtii anuale 2021

        Formular digital G

        Aceste formulare oferă echipei Carewell SEIU 503 Benefits permisiunea de a vă ajuta să vă înscrieți și să vă mențineți acoperirea medicală. Aceste acte nu sunt o cerere pentru asigurarea de sănătate.

        2021 Formular HIPAA

        Formular digital H

        2021 Formular de declarație de înțelegere

        Formular digital I.

        2021 Formular agent general de înregistrare

        Formular digital J

        2021 Kaiser Permanente: Formular agent de înregistrare

        Formular digital K

        2021 Formular de asistență pentru partenerii comunitari

        Formular digital L

        2021 Formularul de consimțământ al Autorității de sănătate din Oregon

        Formular digital M.

        2021 Formular de consimțământ pentru eliberare

        Formular digital N

        Completați acest lucru dacă trebuie să permiteți unui membru de familie sau unui prieten de încredere să facă întrebări, să programeze întâlniri sau să confirme informații în numele dvs.

        Formular de rambursare Ameriflex

        Formular PDF D

        Formular de depunere directă

        Formular digital O

        Trebuie trimis împreună cu o copie a unui cec anulat.

        Formular de informații despre înscriere

        Formular digital P

        Formular de cerere de rambursare medicală

        Formular digital Q

        Trebuie trimis împreună cu o copie a Explicației beneficiilor sau a facturii dvs.

        Formular de examinare și contestație

        Formular digital R

        Trebuie să fie trimis împreună cu o scrisoare care să explice de ce solicitați o contestație

         Formular de rambursare a ajustării primei

        Formular digital S

        Trebuie prezentat împreună cu documentele fiscale justificative.

        Hârtie anuală 2020: în interiorul zonei de servicii Kaiser

        Formular digital T

        Hârtie anuală 2020: în afara zonei de servicii Kaiser

        Formular digital U

        Asistență pentru costul asistenței medicale

        Pentru Medicare

        Formular de rambursare Ameriflex

        Formular PDF E

        Documente Medicare

        Formularul digital V

        Consimțământul de a elibera formularul

        Formular digital W

        Completați acest lucru dacă trebuie să permiteți unui membru de familie sau unui prieten de încredere să facă întrebări, să programeze întâlniri sau să confirme informații în numele dvs.

        Formular de depunere directă

        Forma digitală X

        Trebuie trimis împreună cu o copie a unui cec anulat.

        Formular de solicitare a rambursării Medicare

        Formular digital Y

        Trebuie trimis împreună cu o copie a facturii dvs. premium.

        Formular de examinare și contestație

        Formular digital AA

        Trebuie să fie trimis împreună cu o scrisoare care să explice de ce solicitați o contestație

        Concediu platit 

        Formularul beneficiarului PTO

        Formular digital BB

        Formularul beneficiarului PTO și formularul W-9

        Formular digital CC

        Formular de solicitare a avantajului PTO

          Formular digital DD

        Formular de depunere directă

        Formular digital EE

        Trebuie trimis împreună cu o copie a unui cec anulat.

        Formularul W-9

        Formular digital FF

        COVID-19 Resurse

        Formularul de solicitare a avantajului COVID-19 PTO

        Formular digital GG

        Pentru ore pierdute din cauza COVID-19 după 1 ianuarie 2021.

        ÎNGRIJIRI Plătit Off

        Formular digital HH

        Pentru orele pierdute din cauza COVID-19 1 iunie - 31 decembrie 2020. Cererile de beneficii CARES trebuie depuse până la 28 februarie 2021.

        COVID-19 Formular de solicitare a avantajului PTO Hardship

        Forma digitală II

        Câteva ore din cauza pierderii COVID-19 10 martie - 16 mai 2020. Solicitările pentru acest beneficiu trebuie depuse până la 16 mai 2021.

        Formularul de verificare a PTO a dificultății COVID-19

        Formular digital JJ

        Câteva ore din cauza pierderii COVID-19 10 martie - 16 mai 2020. Solicitările pentru acest beneficiu trebuie depuse până la 16 mai 2021.

        Scrisoare esențială a lucrătorului

        Formular digital KK

        Continuând să utilizați site-ul, sunteți de acord cu utilizarea cookie-urilor. Mai multe informatii.

        Setările cookie-urilor de pe acest site web sunt setate astfel încât să permită cookie-urilor să vă ofere cea mai bună experiență de navigare posibilă. Dacă continuați să utilizați acest site web fără a modifica setările cookie-urilor sau faceți clic pe „Acceptați” mai jos, sunteți de acord cu acest lucru. Pentru a afla mai multe despre politica noastră privind cookie-urile și despre modul în care gestionăm informațiile personale pe care le puteți trimite prin intermediul acestui site web, vă rugăm să consultați pagina noastră Politica de Confidențialitate.

        Închide