Formulare
Mai jos sunt enumerate toate formularele necesare de care aveți nevoie pentru a vă înscrie sau a vă reînnoi beneficiile Carewell. Formularele sunt organizate pe beneficii sau categorii.
Selectați un beneficiu sau o categorie pentru a vizualiza formularele
Dental
Viziune + Auz
Programe de asistență pentru angajați
Asistență pentru costul asistenței medicale
Concediu platit
COVID-19 Resurse
Important - Păstrați-vă informațiile actualizate
Pentru a fi eligibil pentru beneficiile Carewell, Biroul Administrativ al Beneficiilor trebuie să aibă în evidență numele, sexul, numărul de securitate socială, data nașterii și adresa curentă. De asemenea, trebuie să vă asigurați că informațiile dvs. sunt actualizate cu statul. Notă: Trimiterea acestor informații vă va permite Biroului administrativ de beneficii să vă înscrie în beneficiile programului Carewell SEIU 503 Dental, Vision + Hearing and Employee Assistance Program dacă sunteți eligibil.
- Trimiteți formularul de mai sus pentru a vă actualiza informațiile la Biroul administrativ al beneficiilor
- Urmați instrucțiunile de mai jos pentru a vă actualiza informațiile personale cu statul, în funcție de ce tip de lucrător sunteți.
Lucrător de îngrijire la domiciliu (HCW)
Actualizați-vă adresa cu biroul local APD / AAA. Coordonatorul / grefierul HCW local este persoana potrivită cu care să se conecteze.
ODDS Personal Support Worker (PSW)
Completați acest formular de modificare a informațiilor (PDF) pentru a vă asigura că DHS are informațiile dvs. actuale la dosar.
OHA Personal Support Worker (PSW)
Completați acest Formular de actualizare a informațiilor furnizorului (PDF) pentru a vă asigura că OHA are informațiile dvs. actuale la dosar. Completați toate secțiunile din formular, cu excepția acestor:
- „Completați această secțiune pentru o organizație, un grup sau o agenție”
- „Modificări ale codului taxonomiei”
Asistență DocuSign
Nu sunteți sigur cum să utilizați DocuSign?
Urmăriți acest scurt videoclip și consultați mai multe resurse pe această pagină.
Dental
Formular de renunțare la prestații
Formular de examinare și contestație
Trebuie să fie trimis împreună cu o scrisoare care să explice de ce solicitați o contestație.
Viziune + Auz
Ameritas Vision (numai LASIK) Formular de cerere de rambursare
Formular de solicitare a rambursării audierii Ameritas
Formular de renunțare la prestații
Formular de examinare și contestație
Formular digital D
Trebuie să fie trimis împreună cu o scrisoare care să explice de ce solicitați o contestație.
Formularul de rambursare a membrilor VSP
Programul de asistență pentru angajați
Formular de renunțare la prestații
Formular de examinare și contestație
Trebuie să fie trimis împreună cu o scrisoare care să explice de ce solicitați o contestație.
Asistență pentru costul asistenței medicale
Pentru planurile aprobate
Hârtii anuale 2021
Aceste formulare oferă echipei Carewell SEIU 503 Benefits permisiunea de a vă ajuta să vă înscrieți și să vă mențineți acoperirea medicală. Aceste acte nu sunt o cerere pentru asigurarea de sănătate.
2021 Formular HIPAA
2021 Formular de declarație de înțelegere
2021 Formular agent general de înregistrare
2021 Kaiser Permanente: Formular agent de înregistrare
2021 Formular de asistență pentru partenerii comunitari
2021 Formularul de consimțământ al Autorității de sănătate din Oregon
2021 Formular de consimțământ pentru eliberare
Completați acest lucru dacă trebuie să permiteți unui membru de familie sau unui prieten de încredere să facă întrebări, să programeze întâlniri sau să confirme informații în numele dvs.
Formular de rambursare Ameriflex
Formular de depunere directă
Trebuie trimis împreună cu o copie a unui cec anulat.
Formular de informații despre înscriere
Formular de cerere de rambursare medicală
Trebuie trimis împreună cu o copie a Explicației beneficiilor sau a facturii dvs.
Formular de examinare și contestație
Trebuie să fie trimis împreună cu o scrisoare care să explice de ce solicitați o contestație
Formular de rambursare a ajustării primei
Trebuie prezentat împreună cu documentele fiscale justificative.
Hârtie anuală 2020: în interiorul zonei de servicii Kaiser
Hârtie anuală 2020: în afara zonei de servicii Kaiser
Asistență pentru costul asistenței medicale
Pentru Medicare
Formular de rambursare Ameriflex
Documente Medicare
Consimțământul de a elibera formularul
Completați acest lucru dacă trebuie să permiteți unui membru de familie sau unui prieten de încredere să facă întrebări, să programeze întâlniri sau să confirme informații în numele dvs.
Formular de solicitare a rambursării Medicare
Trebuie trimis împreună cu o copie a facturii dvs. premium.
Formular de examinare și contestație
Trebuie să fie trimis împreună cu o scrisoare care să explice de ce solicitați o contestație
Concediu platit
Formularul beneficiarului PTO
Formularul beneficiarului PTO și formularul W-9
Formular de solicitare a avantajului PTO
Formular de depunere directă
Trebuie trimis împreună cu o copie a unui cec anulat.
Formularul W-9
COVID-19 Resurse
Formularul de solicitare a avantajului COVID-19 PTO
Pentru ore pierdute din cauza COVID-19 după 1 ianuarie 2021.
COVID-19 Formular de solicitare a avantajului PTO Hardship
Pentru orele din cauza COVID-19 pierdute 10 martie - 16 mai 2020. Solicitările pentru acest beneficiu trebuie depuse până la 16 mai 2021.
Formularul de verificare a PTO a dificultății COVID-19
Pentru orele din cauza COVID-19 pierdute 10 martie - 16 mai 2020. Solicitările pentru acest beneficiu trebuie depuse până la 16 mai 2021.