表格
以下是您注册或续保您的 Carewell 福利必须要填写的所有表格。表格是按福利或类别进行整理的。
重要事项 — 使您的信息保持最新
要获得 Carewell 福利资格，Benefits Administrative Office（福利管理办公室）必须记录有您的姓名、性别、社会安全号、出生日期和当前住址。您还必须确保将您的最新信息提交至俄勒冈州。注意：如果您符合资格，则提交该信息将使 Benefits Administrative Office（福利管理办公室）为您注册 Carewell SEIU 503 牙科、视力 + 听力和员工辅助计划福利。
- 提交上方的表格，向 Benefits Administrative Office（福利管理办公室）更新您的信息
- 请遵循以下说明并根据您的工作者类型向俄勒冈州更新您的个人信息。
居家护理工作者 (HCW)
向本地 APD/AAA 办事处更新您的地址。本地 HCW 协调员/职员是合适的联系对象。
OHA 个人护理工作者 (PSW)
请填写 Provider Information Update Form（服务提供者信息变更表，PDF），确保 OHA 将您的当前信息存档。 请填写表格上的所有部分，但以下部分除外：
- "Complete this section for an organization, group or agency"（请组织、集体或机构完成该部分）
- "Taxonomy code changes"（分类代码变更）
DocuSign 支持
牙科
视力 + 听力
员工辅助计划
医疗保健费用援助
针对已批准计划
2021 Annual Paperwork（2021 年度文件）
这些表格授权 Carewell SEIU 503 Benefits 团队协助您注册和维护您的医疗健康保险。此文件并非用来申请医疗保险。
2021 HIPPA Form（2021 年度 HIPPA 表）
2021 Statement of Understanding Form（2021 年度理解声明表）
2021 General Agent of Record Form（2021 年度记录总代理表）
2021 Kaiser Permanente: Agent of Record Form（2021 年度凯萨医疗机构：记录代理表）
2020 Annual Paperwork: Inside the Kaiser Service Area（2020 年度文件：Kaiser 保险服务范围之内）
2020 Annual Paperwork: Outside the Kaiser Service Area（2020 年度文件：Kaiser 保险服务范围之外）
医疗保健费用援助
针对 Medicare 联邦医疗保险
带薪假
Form W-9（W-9 表格）
COVID-19 相关资源
COVID-19 Hardship PTO Benefit Request Form（COVID-19 困难期带薪假福利申请表）
针对 2020 年 3 月 10 日至 5 月 16 日期间因 COVID-19 损失的工时。针对此福利的申请必须在 2021 年 5 月 16 日之前提交。
COVID-19 Hardship PTO Verification Form（COVID-19 困难期带薪假证明表）
针对 2020 年 3 月 10 日至 5 月 16 日期间因 COVID-19 损失的工时。针对此福利的申请必须在 2021 年 5 月 16 日之前提交。