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以下是您注册或续保您的 Carewell 福利必须要填写的所有表格。表格是按福利或类别进行整理的。

选择一个福利或类别以查看这些表格

牙科
视力 + 听力
员工辅助计划
带薪假

重要事项 — 使您的信息保持最新

更新您的信息

步骤 1 / 5

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要获得 Carewell 福利资格,Benefits Administrative Office(福利管理办公室)必须记录有您的姓名、性别、社会安全号、出生日期和当前住址。您还必须确保将您的最新信息提交至俄勒冈州。注意:如果您符合资格,则提交该信息将使 Benefits Administrative Office(福利管理办公室)为您注册 Carewell SEIU 503 牙科、视力 + 听力和员工辅助计划福利。 

  1. 提交上方的表格,向 Benefits Administrative Office(福利管理办公室)更新您的信息
  2. 请遵循以下说明并根据您的工作者类型向俄勒冈州更新您的个人信息。

    居家护理工作者 (HCW)

    向本地 APD/AAA 办事处更新您的地址。本地 HCW 协调员/职员是合适的联系对象。

      ODDS 个人护理工作者 (PSW)

      请填写 Change of Information form(信息变更表,PDF),让 DHS 将您的当前信息存档。

        OHA 个人护理工作者 (PSW)

        请填写 Provider Information Update Form(服务提供者信息变更表,PDF),确保 OHA 将您的当前信息存档。 请填写表格上的所有部分,但以下部分除外:

        • "Complete this section for an organization, group or agency"(请组织、集体或机构完成该部分)
        • "Taxonomy code changes"(分类代码变更)

        牙科

        Benefits Waiver Form(福利弃权书)

        电子表格 A

        Review and Appeal Form(审查和申诉表)

        电子表格 B

        提交时必须附上一封解释您为何请求申诉的信件。

        视力 + 听力

        Ameritas Vision (LASIK only) Reimbursement Claim Form(Ameritas 视力 [仅限 LASIK] 报销申请表)(英文版)

        PDF 表格 A

        Ameritas Hearing Reimbursement Claim Form(Ameritas 听力报销申请表)(英文版)

        PDF 表格 B

        Benefits Waiver Form(福利弃权书)

        电子表格 C

        Review and Appeal Form(审查和申诉表)

        电子表格 D
        提交时必须附上一封解释您为何请求申诉的信件。

        VSP Member Reimbursement Form(VSP 会员报销申请表)(英文版)

        PDF 表格 C

        员工辅助计划

        Benefits Waiver Form(福利弃权书)

        电子表格 E

        Review and Appeal Form(审查和申诉表)

        电子表格 F

        提交时必须附上一封解释您为何请求申诉的信件。

        医疗保健费用援助

        针对已批准计划

        2020年度文书工作:在Kaiser服务区内

        数字表格GG

        2020 Annual Paperwork: Outside the Kaiser Service Area

        数字表格GGG

        2020 General Agent of Record Form(2020 年度记录总代理表)

        电子表格 G

        2020 HIPPA Form(2020 年度 HIPPA 表)

        电子表格 H

        2020 Kaiser Permanente: Agent of Record Form(2020 年度凯萨医疗机构:记录代理表)(英文版)

        电子表格 I

        2020 Statement of Understanding Form(2020 年度理解声明表)

        电子表格 J

        Ameriflex Reimbursement Form(Ameriflex 报销申请表)

        PDF 表格 D

        Community Partner Assistance Form(社区合作伙伴援助表)

        电子表格 K

        Consent to Release Form(同意披露表)

        电子表格 L

        如果您需要允许受信任的家庭成员或朋友代表您进行咨询、安排预约或确认信息,请填写此表。

        Direct Deposit Form(直接存款表)

        电子表格 M

        提交时必须附上一张作废支票的副本。

        Enrollment Information Form(注册信息表)

        电子表格 N

        Medical Reimbursement Claim Form(医疗报销索赔申请表)

        电子表格 O

        提交时必须附上 Explanation of Benefits(福利说明)或您账单的副本。

        Oregon Health Authority Consent Form(俄勒冈州卫生局同意书)

        电子表格 P

        Review and Appeal Form(审查和申诉表)

        电子表格 Q

        提交时必须附上一封解释您为何请求申诉的信件

         保费调整补偿表

        数字表格AAA

        必须提交附有税务证明的文件。

        医疗保健费用援助

        针对 Medicare 联邦医疗保险

        2020 General Agent of Record Form(2020 年度记录总代理表)

        电子表格 R

        2020 HIPPA Form(2020 年度 HIPPA 表)

        电子表格 S

        2020 Statement of Understanding Form(2020 年度理解声明表)

        电子表格 T

        Ameriflex Reimbursement Form(Ameriflex 报销申请表)

        PDF 表格 E

        Annual Medicare Paperwork (Medicare 联邦医疗保险年度文书)(英文版)

        电子表格 U

        Community Partner Assistance Form(社区合作伙伴援助表)

        电子表格 V

        Consent to Release Form(同意披露表)

        电子表格 W

        如果您需要允许受信任的家庭成员或朋友代表您进行咨询、安排预约或确认信息,请填写此表。

        Direct Deposit Form(直接存款表)

        电子表格 X

        提交时必须附上一张作废支票的副本。

        Medicare Reimbursement Claim Form(Medicare 联邦医疗保险报销索赔申请表)

        电子表格 Y

        提交时必须附上您保险账单的副本。

        Oregon Health Authority Consent Form(俄勒冈州卫生局同意书)

        电子表格 Z

        Review and Appeal Form(审查和申诉表)

        电子表格 AA

        提交时必须附上一封解释您为何请求申诉的信件

        带薪假 

        PTO Beneficiary Form(带薪假受益人表)

        电子表格 BB

        PTO Beneficiary Form(带薪假受益人表)和 W-9(W-9 表格)

        电子表格 CC

        PTO Benefit Request Form(带薪假福利申请表)

          电子表格 DD

        Direct Deposit Form(直接存款表)

        电子表格 EE

        提交时必须附上一张作废支票的副本。

        Form W-9(W-9 表格)

        电子表格 FF

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