양식

다음은 Carewell 혜택에 등록하거나 갱신하는 데 필요한 모든 필수 양식입니다. 양식은 혜택 또는 범주별로 구성됩니다.

양식을 보려면 혜택 또는 범주를 선택하십시오.

치과
시력 + 청력
Employee Assistance Program(직원 지원 프로그램)
Healthcare Cost Assistance(의료 비용 보조)

승인 플랜의 경우
Medicare의 경우

Paid Time Off(유급 휴가)

중요 – 정보를 최신 상태로 유지하십시오.

Carewell 혜택을 받으려면 Carewell SEIU 503에 귀하의 이름, 성별, 사회 보장 번호, 생년월일 및 현재 주소가 등록되어 있어야 합니다. 또한, 주정부에 귀하의 최신 정보가 등록되어 있는지 확인해야 합니다. 참고: 이 정보를 제출하면 귀하의 자격에 따라 Carewell SEIU 503에서 Carewell SEIU SEIU 503 치과, 시력 + 청력 및 Employee Assistance Program(직원 지원 프로그램) 혜택에 등록할 수 있습니다.

 

  1. Carewell SEIU 503에 정보를 업데이트하려면 위의 양식을 제출하십시오.
  2. 귀하의 근로자 유형에 따라 주정부에서 귀하의 개인 정보를 업데이트할 수 있도록 아래 지침을 따르십시오.

요양보호사(HCW)

지역 APD/AAA 현장 사무소에서 주소를 업데이트하십시오. 지역 HCW 코디네이터/담당자에게 연락해는 것이 좋습니다.

    ODDS 개인 지원 간병인(PSW)

    정보 변경 양식(PDF)을 작성하여 DHS에 귀하의 현재 정보가 기록되어 있는지 확인하십시오.

      OHA 개인 지원 간병인(PSW)

      제공자 정보 업데이트 양식(PDF)을 작성하여 OHA에 귀하의 현재 정보가 기록되어 있도록 하십시오. 양식에서 다음을 제외한 모든 섹션을 작성하십시오.

      • “조직, 그룹 또는 대행사의 경우 이 섹션을 작성하십시오.”
      • “분류 코드 변경”

      온라인 양식은 일반적으로 스페인어, 러시아어, 베트남어, 중국어 간체, 아랍어, 한국어 및 소말리어로 제공됩니다. 원하는 언어로 양식을 작성하려면, 양식의 오른쪽 상단 모서리에 있는 미국 국기를 클릭한 다음 선호하는 언어를 선택하십시오.

      치과

      혜택 포기 양식

      이 양식을 사용하여 Carewell SEIU 503 치과, 시력+청력, 그리고 Employee Assistance Program(직원 지원 프로그램, EAP) 보장을 제안 받으셨으며 이러한 보장을 거부하시는 사실을 확인하십시오.

      양식

      자격 및 상환 이의 제기 양식

      이 양식을 사용하고 이의를 제기하는 이유를 설명하는 필드를 작성하거나 설명하는 서신을 업로드하십시오. 상환 이의 제기에는 혜택 설명서(EOB) 또는 납입 증명서와 같은 증빙 서류가 첨부되어야 합니다.

      양식

      시력 + 청력

      Ameritas Vision(LASIK만 해당) 상환 청구서

      PDF 양식

      Ameritas 청력 상환 청구서

      PDF 양식

      혜택 포기 양식

      이 양식을 사용하여 Carewell SEIU 503 치과, 시력+청력, 그리고 Employee Assistance Program(직원 지원 프로그램, EAP) 보장을 제안 받으셨으며 이러한 보장을 거부하시는 사실을 확인하십시오.

      양식

      자격 및 상환 이의 제기 양식

      이 양식을 사용하고 이의를 제기하는 이유를 설명하는 필드를 작성하거나 설명하는 서신을 업로드하십시오. 상환 이의 제기에는 혜택 설명서(EOB) 또는 납입 증명서와 같은 증빙 서류가 첨부되어야 합니다.

      양식

      VSP 회원 상환 양식

      vsp.com에서 VSP 포털을 통해 온라인으로 상환을 청구받습니다. 먼저 계정을 만들어야 합니다. 질문이 있는 경우, 1-800-877-7195로 VSP에 문의해 주십시오.

      Employee Assistance Program(직원 지원 프로그램)

      혜택 포기 양식

      이 양식을 사용하여 Carewell SEIU 503 치과, 시력+청력, 그리고 Employee Assistance Program(직원 지원 프로그램, EAP) 보장을 제안 받으셨으며 이러한 보장을 거부하시는 사실을 확인하십시오.

      양식

      자격 및 상환 이의 제기 양식

      이 양식을 사용하고 이의를 제기하는 이유를 설명하는 필드를 작성하거나 설명하는 서신을 업로드하십시오. 상환 이의 제기에는 혜택 설명서(EOB) 또는 납입 증명서와 같은 증빙 서류가 첨부되어야 합니다.

      양식

      Healthcare Cost Assistance(의료 비용 보조)

      승인 플랜의 경우

      2024년 연례 서류

      연례 서류를 작성하는 것은 귀하가 Trust 규칙의 적용을 받는 프로그램 규칙을 이해하고 이에 동의함을 확인하는 것입니다. 또한, Carewell SEIU 503 Benefits 팀은 이 양식을 통해 의료 보장 등록 및 유지에 도움을 제공할 수 있는 권한을 얻게 됩니다. 이 서류는 건강 보험을 신청하기 위한 것이 아닙니다.

      양식

      HIPAA 승인

      본 통지는 Carewell SEIU 503이 귀하의 건강 정보를 사용하고 공유하는 방법에 대해 알려줍니다. 여기에는 귀하의 건강 개인정보 보호 권리에 대한 정보도 포함됩니다.

      양식

      이해 동의서

      본 통지는 간병인이 Carewell SEIU 503 혜택을 받음에 있어서 자신의 책임을 확인하기 위한 것입니다.

      양식

      공개 정보 양식에 대한 동의

      신뢰할 수 있는 가족이나 친구가 귀하를 대신하여 문의하거나, 예약하거나, 정보를 확인하도록 허용해야 하는 경우 이 양식을 작성하십시오.

      양식

      Valley Insurance Professionals Agent of Record 양식

      이 양식을 작성하여 귀하를 대리하고 보험 계약을 관리하도록 도움을 제공할 기록 대리인으로 VIP를 지정하십시오.

      양식

      2024년 비 VIP 연례 서류

      기록 대리인이 Valley Insurance Professionals(VIP)가 아닌 경우 이 양식을 사용하십시오.

      양식

      Healthcare Cost Assistance(의료 비용 보조) 혜택 요청 양식

      Healthcare Cost Assistance(의료 비용 보조) 혜택을 요청하려면 이 양식을 작성하십시오. 이 혜택을 받으려면 Marketplace Eligibility Notice(Marketplace 자격 통지서)와 보험료 청구서 또는 healthcare.gov 계정의 My Plans and Programs(내 계획 및 프로그램) 페이지를 동봉해야 합니다. Valley Insurance Professionals를 통해 승인된 플랜에 등록한 경우 이 양식을 제출할 필요가 없습니다.

      양식

      계좌 이체 양식

      계좌 이체를 통해 보험료 상환을 받으려면 등록하십시오. 지불 받는 가장 빠르고 안전한 방법입니다. 공수표(VC), 은행 조회서 또는 은행 내역서 사본을 포함해야 합니다.

      양식

      의료 보험료 상환 청구서

      플랜에 가족 구성원이 함께 등록되어 있거나 승인되지 않은 플랜에 대한 임시 평균 보험료 상환(APR)을 받을 자격이 있는 경우, 이 양식을 작성하여 보험료 상환을 받으십시오. 개인 보험 보장 증명서와 함께 제출해야 합니다.

      양식

      Ameriflex 상환 청구서

      Benefits Convenience Card(혜택 지원 카드, BCC)를 사용하지 않고 본인 부담금으로 적격 비용을 지불한 경우 이 양식을 사용하여 상환을 청구하십시오. Marketplace를 통해 가입한 적격 개별 플랜에 대한 월 순 보험료 상환을 청구해야 하는 경우에도 이 양식을 사용할 수 있습니다. 온라인 양식에 포함된 지침을 따르십시오.

      양식

      사전 보험료 세금 공제 조정 양식

      Marketplace 신청서에서 귀하의 소득이 IRS에 보고한 것과 다른 경우 이 양식을 사용하십시오. 이 양식은 귀하가 아직 납부하지 못한 납부할 수 있도록 저희가 귀하를 지원할 수 있는지 또는 귀하가 세금 공제를 과지급 받았는지 여부를 확인하기 위해 사용됩니다. 세금 증빙 서류와 함께 제출해야 합니다.

      양식

      자격 및 상환 이의 제기 양식

      이 양식을 사용하고 이의를 제기하는 이유를 설명하는 필드를 작성하거나 설명하는 서신을 업로드하십시오. 상환 이의 제기에는 혜택 설명서(EOB) 또는 납입 증명서와 같은 증빙 서류가 첨부되어야 합니다.

      양식

      과지급 통지 이의 제기 양식

      이 양식을 사용하여 Carewell SEIU 503의 과지급 통지에 대한 이의를 제기하십시오.

      양식

      Healthcare Cost Assistance(의료 비용 보조)

      Medicare의 경우

      Ameriflex 상환 청구서

      Benefits Convenience Card(혜택 지원 카드, BCC)를 사용하지 않고 본인 부담금으로 적격 비용을 지불한 경우 이 양식을 사용하여 상환을 청구하십시오. Marketplace를 통해 가입한 적격 개별 플랜에 대한 월 순 보험료 상환을 청구해야 하는 경우에도 이 양식을 사용할 수 있습니다. 온라인 양식에 포함된 지침을 따르십시오.

      양식

      Carewell Medicare 서류

      Medicare 보장으로 처음 전환할 때 이 서류를 작성하여 Healthcare Cost Assistance(의료 비용 보조) 자격이 있는지 확인하십시오. 이 서류를 작성하는 것은 귀하가 Trust 규칙의 적용을 받는 프로그램 규칙을 이해하고 이에 동의함을 확인하는 것입니다. 참고: 플랜이 변경될 때마다 다시 작성해야 합니다.

      양식

      공개 정보 양식에 대한 동의

      신뢰할 수 있는 가족이나 친구가 귀하를 대신하여 문의하거나, 예약하거나, 정보를 확인하도록 허용해야 하는 경우 이 양식을 작성하십시오.

      양식

      계좌 이체 양식

      계좌 이체를 통해 보험료 상환을 받으려면 등록하십시오. 지불 받는 가장 빠르고 안전한 방법입니다. 공수표(VC), 은행 조회서 또는 은행 내역서 사본을 포함해야 합니다.

      양식

      Medicare 보험료 상환 청구서

      이 양식을 사용하여 Medicare 보험료 상환을 받으십시오(예: Medicare Part B의 월 보험료, Medicare Part D, Supplement 또는 Advantage 플랜의 월 보험료).

      양식

      자격 및 상환 이의 제기 양식

      이 양식을 사용하고 이의를 제기하는 이유를 설명하는 필드를 작성하거나 설명하는 서신을 업로드하십시오. 상환 이의 제기에는 혜택 설명서(EOB) 또는 납입 증명서와 같은 증빙 서류가 첨부되어야 합니다.

      양식

      과지급 통지 이의 제기 양식

      이 양식을 사용하여 Carewell SEIU 503의 과지급 통지에 대한 이의를 제기하십시오.

      양식

      Paid Time Off(유급 휴가) 

      PTO 혜택 요청 패킷

      누적된 PTO가 8시간 이상인 경우, 이 양식을 사용하여 PTO 혜택 지급을 요청하십시오.

      MyCarewell503을 사용하여 양식을 작성하십시오.

      Form W-9

      PTO 혜택을 받으려면, 양식 W-9를 작성하고 서명해서 보내주십시오(아직 보내지 않은 경우). 참고: PTO 혜택은 과세 대상 소득입니다.

      MyCarewell503을 사용하여 양식을 작성하십시오.

      계좌 이체 양식

      계좌 이체를 통해 상환 및 PTO 혜택을 받으려면 등록하십시오. 지불 받는 가장 빠르고 안전한 방법입니다. 공수표(VC), 은행 조회서 또는 은행 내역서 사본을 포함해야 합니다.

      MyCarewell503을 사용하여 이 양식을 작성하십시오.

      수혜자 지정 양식

      귀하의 사망 시 미청구 PTO 혜택을 받을 사람을 지정하려면 이 양식을 작성하십시오.

      MyCarewell503을 사용하여 이 양식을 작성하십시오.

      과지급 통지 이의 제기 양식

      이 양식을 사용하여 Carewell SEIU 503의 과지급 통지에 대한 이의를 제기하십시오.

      양식

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