양식

다음은 Carewell 혜택에 등록하거나 갱신하는 데 필요한 모든 필수 양식입니다. 양식은 혜택 또는 범주별로 구성됩니다.

양식을 보려면 혜택 또는 범주를 선택하십시오.

치과
시력 + 청력
Employee Assistance Program(직원 지원 프로그램)
Healthcare Cost Assistance(의료 비용 보조)

승인 플랜의 경우
Medicare의 경우

유급 휴가

중요 – 정보를 최신 상태로 유지하십시오.

Carewell 혜택을 받으려면 혜택 관리 사무소에 귀하의 이름, 성별, 사회 보장 번호, 생년월일 및 현재 주소가 등록되어 있어야 합니다. 또한, 주정부에 귀하의 최신 정보가 등록되어 있는지 확인해야 합니다. 참고: 이 정보를 제출하면 귀하의 자격에 따라 혜택 관리 사무소에서 Carewell SEIU SEIU 503 치과, 시력 + 청력 및 Employee Assistance Program(직원 지원 프로그램) 혜택에 등록할 수 있습니다. 

  1. 혜택 관리 사무소에 정보를 업데이트하려면 위의 양식을 제출하십시오.
  2. 귀하의 근로자 유형에 따라 주정부에서 귀하의 개인 정보를 업데이트할 수 있도록 아래 지침을 따르십시오.

    홈 케어 종사자(HCW)

    지역 APD/AAA 현장 사무소에서 주소를 업데이트하십시오. 지역 HCW 코디네이터/담당자에게 연락해는 것이 좋습니다.

      ODDS 개인 지원 간병인(PSW)

      정보 변경 양식(PDF)을 작성하여 DHS에 귀하의 현재 정보가 기록되어 있는지 확인하십시오.

        OHA 개인 지원 간병인(PSW)

        제공자 정보 업데이트 양식(PDF)을 작성하여 OHA에 귀하의 현재 정보가 기록되어 있도록 하십시오. 양식에서 다음을 제외한 모든 섹션을 작성하십시오.

        • “조직, 그룹 또는 대행사의 경우 이 섹션을 작성하십시오.”
        • “분류 코드 변경”

        저희 디지털 양식은 일반적으로 스페인어, 러시아어, 베트남어 및 중국어 간체로 제공됩니다. 원하는 언어로 양식을 작성하려면, 양식의 오른쪽 상단 모서리에 있는 미국 국기를 클릭한 다음 선호하는 언어를 선택하십시오.

        치과

        혜택 포기 양식

        디지털 양식

        자격 및 상환 이의 제기 양식

        디지털 양식

        이의 제기를 요청하는 이유를 설명하는 서신과 함께 제출해야 합니다.

        임시 치과 본인 부담금 상환 등록 양식

        디지털 양식

        시력 + 청력

        Ameritas Vision(LASIK만 해당) 상환 청구서

        PDF 양식

        Ameritas 청력 상환 청구서

        PDF 양식

        혜택 포기 양식

        디지털 양식

        자격 및 상환 이의 제기 양식

        디지털 양식

        이의 제기를 요청하는 이유를 설명하는 서신과 함께 제출해야 합니다.

        VSP 회원 상환 양식

        vsp.com에서 VSP 포털을 통해 온라인으로 상환을 청구하십시오. 먼저 계정을 만들어야 합니다. 

        Employee Assistance Program(직원 지원 프로그램)

        혜택 포기 양식

        디지털 양식

        자격 및 상환 이의 제기 양식

        디지털 양식

        이의 제기를 요청하는 이유를 설명하는 서신과 함께 제출해야 합니다.

        Healthcare Cost Assistance(의료 비용 보조)

        승인 플랜의 경우

        2023년 갱신 설문지

        디지털 양식

        2023년 연례 서류

        디지털 양식

        Carewell SEIU 503 혜택 팀은 이 양식을 통해 의료 보장 등록 및 유지에 도움을 제공할 수 있는 권한을 얻게 됩니다. 이 서류는 건강 보험을 신청하기 위한 것이 아닙니다.

        2022년 연례 서류

        디지털 양식

        Carewell SEIU 503 혜택 팀은 이 양식을 통해 의료 보장 등록 및 유지에 도움을 제공할 수 있는 권한을 얻게 됩니다. 이 서류는 건강 보험을 신청하기 위한 것이 아닙니다.

        HIPAA 승인

        디지털 양식

        이해 동의서

        디지털 양식

        공개 정보 양식에 대한 동의

        디지털 양식

        신뢰할 수 있는 가족이나 친구가 귀하를 대신하여 문의하거나, 예약하거나, 정보를 확인하도록 허용해야 하는 경우 이 양식을 작성하십시오.

        기록 양식의 VIP 에이전트

        디지털 양식

        2021년 연례 서류

        디지털 양식

        Carewell SEIU 503 혜택 팀은 이 양식을 통해 의료 보장 등록 및 유지에 도움을 제공할 수 있는 권한을 얻게 됩니다. 이 서류는 건강 보험을 신청하기 위한 것이 아닙니다.

        등록 정보 양식

        디지털 양식

        계좌 이체 양식

        디지털 양식

        공수표(VC) 사본과 함께 제출해야 합니다.

        의료비 상환 청구서

        디지털 양식

        혜택 설명 또는 청구서 사본과 함께 제출해야 합니다.

        Ameriflex 상환 양식

        디지털 양식

         보험료 조정 상환 양식

        디지털 양식

        세금 증빙 서류와 함께 제출해야 합니다.

        자격 및 상환 이의 제기 양식

        디지털 양식

        이의 제기를 요청하는 이유를 설명하는 서신과 함께 제출해야 합니다.

        Healthcare Cost Assistance(의료 비용 보조)

        Medicare의 경우

        Ameriflex 상환 양식

        디지털 양식

        Medicare Healthcare Cost Assistance(의료 비용 보조) 서류

        디지털 양식

        공개 정보 양식에 대한 동의

        디지털 양식
        신뢰할 수 있는 가족이나 친구가 귀하를 대신하여 문의하거나, 예약하거나, 정보를 확인하도록 허용해야 하는 경우 이 양식을 작성하십시오.

        계좌 이체 양식

        디지털 양식

        공수표(VC) 사본과 함께 제출해야 합니다.

        Medicare 상환 청구서

        디지털 양식

        보험료 청구서 사본과 함께 제출해야 합니다.

        자격 및 상환 이의 제기 양식

        디지털 양식

        이의 제기를 요청하는 이유를 설명하는 서신과 함께 제출해야 합니다.

        유급 휴가 

        유급 휴가 혜택 요청 패킷

        디지털 양식

        계좌 이체 양식

        디지털 양식

        공수표(VC) 사본과 함께 제출해야 합니다.

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