2022년 의료 보장에 가입하거나 갱신해야 합니까? 2022년 1월 1일부터 적용되는 보장을 받으려면 12월 15일 이전에 등록하십시오.

양식

다음은 Carewell 혜택에 등록하거나 갱신하는 데 필요한 모든 필수 양식입니다. 양식은 혜택 또는 범주별로 구성됩니다.

양식을 보려면 혜택 또는 범주를 선택하십시오.

치과
Vision + Hearing
Employee Assistance Program
유급 휴가
COVID-19 자료

중요 – 정보를 최신 상태로 유지하십시오.

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To be eligible for Carewell benefits, the Benefit Administrative Office must have your name, gender, Social Security Number, birthdate, and current address on file. You should also make sure that your information is up to date with the State. Note: Submitting this information will enable the Benefits Administrative Office to enroll you in Carewell SEIU 503 Dental, Vision + Hearing, and Employee Assistance Program benefits if you are eligible. 

  1. Submit the form above to update your information with the Benefits Administrative Office
  2. Follow the instructions below to update your personal information with the State depending on what type of worker you are.

    홈 케어 종사자(HCW)

    지역 APD/AAA 현장 사무소에서 주소를 업데이트하십시오. 지역 HCW 코디네이터/담당자에게 연락해는 것이 좋습니다.

      ODDS 개인 지원 간병인(PSW)

      정보 변경 양식(PDF)을 작성하여 DHS에 귀하의 현재 정보가 기록되어 있는지 확인하십시오.

        OHA 개인 지원 간병인(PSW)

        제공자 정보 업데이트 양식(PDF)을 작성하여 OHA에 귀하의 현재 정보가 기록되어 있도록 하십시오. 양식에서 다음을 제외한 모든 섹션을 작성하십시오.

        • "조직, 그룹 또는 대행사의 경우 이 섹션을 작성하십시오."
        • "분류 코드 변경"

        Our digital forms are generally available in Spanish, Russian, Vietnamese, and Simplified Chinese. To fill out the form in your preferred language, click on the US flag in the top right corner of the form, and then select your preferred language.

        치과

        혜택 포기 양식

        디지털 양식

        자격 및 상환 이의 제기 양식

        디지털 양식

        이의 제기를 요청하는 이유를 설명하는 서신과 함께 제출해야 합니다.

        Vision + Hearing

        Ameritas Vision(LASIK만 해당) 상환 청구서

        PDF 양식

        Ameritas 청력 상환 청구서

        PDF 양식

        혜택 포기 양식

        디지털 양식

        자격 및 상환 이의 제기 양식

        디지털 양식

        이의 제기를 요청하는 이유를 설명하는 서신과 함께 제출해야 합니다.

        VSP Member Reimbursement Form

        Claim reimbursements electronically through the VSP portal at vsp.com. You’ll have to create an account first. 

        Employee Assistance Program

        혜택 포기 양식

        디지털 양식

        자격 및 상환 이의 제기 양식

        디지털 양식

        이의 제기를 요청하는 이유를 설명하는 서신과 함께 제출해야 합니다.

        Healthcare Cost Assistance

        승인 플랜의 경우

        2022 Annual Paperwork

        Digital Form

        These forms give the Carewell SEIU 503 Benefits team permission to assist you with enrolling in and maintaining your healthcare coverage. This paperwork is not an application for health insurance.

        2022 HIPAA Authorization

        Digital Form

        2022 Statement of Understanding

        Digital Form

        2022 RISE Partnership Community Assistance Consent Form

        Digital Form

        2022 OHA Community Assistance Consent Form

        Digital Form

        Consent to Release Information Form

        Digital Form

        Fill this out if you need to allow a trusted family member or friend to make inquiries, schedule appointments, or confirm information on your behalf.

        2021년 연례 서류

        디지털 양식

        Carewell SEIU 503 혜택 팀은 이 양식을 통해 의료 보장 등록 및 유지에 도움을 제공할 수 있는 권한을 얻게 됩니다. 이 서류는 건강 보험을 신청하기 위한 것이 아닙니다.

        등록 정보 양식

        디지털 양식

        계좌 이체 양식

        디지털 양식

        공수표(VC) 사본과 함께 제출해야 합니다.

        의료비 상환 청구서

        디지털 양식

        혜택 설명 또는 청구서 사본과 함께 제출해야 합니다.

        Ameriflex 상환 양식

        디지털 양식

         보험료 조정 상환 양식

        디지털 양식

        세금 증빙 서류와 함께 제출해야 합니다.

        자격 및 상환 이의 제기 양식

        디지털 양식

        이의 제기를 요청하는 이유를 설명하는 서신과 함께 제출해야 합니다.

        Healthcare Cost Assistance

        Medicare의 경우

        Ameriflex 상환 양식

        디지털 양식

        Medicare 서류

        디지털 양식

        Consent to Release Information Form

        Digital Form
        Fill this out if you need to allow a trusted family member or friend to make inquiries, schedule appointments, or confirm information on your behalf.

        계좌 이체 양식

        디지털 양식

        공수표(VC) 사본과 함께 제출해야 합니다.

        Medicare 상환 청구서

        디지털 양식

        보험료 청구서 사본과 함께 제출해야 합니다.

        자격 및 상환 이의 제기 양식

        디지털 양식

        이의 제기를 요청하는 이유를 설명하는 서신과 함께 제출해야 합니다.

        유급 휴가 

        유급 휴가 혜택 요청 패킷

        디지털 양식

        계좌 이체 양식

        디지털 양식

        공수표(VC) 사본과 함께 제출해야 합니다.

        COVID-19 자료

        COVID-19 PTO 혜택 요청 양식

        디지털 양식

        2021년 1월 1일 이후 COVID-19로 인해 손실된 시간.

        필수 근로자 확인서

        디지털 양식

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