양식

아래 목록은 Carewell 혜택에 등록하거나 갱신하는 데 필요한 모든 필수 양식입니다. 양식은 혜택 또는 범주별로 구성됩니다.

양식을 보려면 혜택 또는 범주를 선택하십시오.

이의
시각 + 청력
직원 지원 프로그램
유급 휴가
COVID-19 리소스

중요 – 정보를 최신 상태로 유지

정보 업데이트

단계 1 의 5

  • 먼저
  • 가운데
  • 마지막

Carewell 혜택을 받으려면 혜택 관리 사무소에 귀하의 이름, 성별, 사회 보장 번호, 생년월일 및 현재 주소가 등록되어 있어야합니다. 또한 귀하의 정보가 주정부의 최신 정보인지 확인해야합니다. 참고 :이 정보를 제출하면 혜택 관리 사무소에서 자격이되는 경우 Carewell SEIU 503 치과, 안과 + 청력 및 직원 지원 프로그램 혜택에 귀하를 등록 할 수 있습니다. 

  1. 위의 양식을 제출하여 혜택 관리 사무소에 정보를 업데이트하십시오.
  2. 귀하가 어떤 유형의 근로자인지에 따라 주에서 귀하의 개인 정보를 업데이트 하려면 아래 지침을 따르십시오 .

    홈 케어 작업자 (HCW)

    지역 APD / AAA 현장 사무실로 주소를 업데이트하십시오. 지역 HCW 코디네이터 / 서기는 연락하기에 적합한 사람입니다.

      ODDS 개인 지원 근로자 (PSW)

      정보 변경 양식 (PDF) 을 작성하여 DHS가 귀하의 현재 정보를 보유하고 있는지 확인하십시오.

        OHA 개인 지원 근로자 (PSW)

        제공자 정보 업데이트 양식 (PDF) 을 작성하여 OHA에 귀하의 현재 정보가 등록되어 있는지 확인하십시오. 다음을 제외한 양식의 모든 섹션을 작성하십시오.

        • "조직, 그룹 또는 대행사에 대해이 섹션 작성"
        • "분류 코드 변경"

        DocuSign 지원

        DocuSign을 사용하는 방법을 모르십니까?

        짧은 비디오 를보고이 페이지 에서 더 많은 리소스를 확인 하십시오.

        이의

        혜택 면제 양식

        디지털 양식 A

        검토 및 항소 양식

        디지털 양식 B

        항소를 요청하는 이유를 설명하는 서신과 함께 제출해야합니다.

        시각 + 청력

        Ameritas Vision (LASIK 만 해당) 환급 청구 양식

        PDF 양식 A

        Ameritas 청문회 환급 청구 양식

        PDF 양식 B

        혜택 면제 양식

        디지털 양식 C

        검토 및 항소 양식

        디지털 양식 D
        항소를 요청하는 이유를 설명하는 서신과 함께 제출해야합니다.

        VSP 회원 환급 양식

        PDF 양식 C

        직원 지원 프로그램

        혜택 면제 양식

        디지털 양식 E

        검토 및 항소 양식

        디지털 양식 F

        항소를 요청하는 이유를 설명하는 서신과 함께 제출해야합니다.

        의료 비용 지원

        승인 된 계획의 경우

        2021 연간 서류

        디지털 양식 G

        이 양식은 Carewell SEIU 503 혜택 팀이 귀하의 의료 보장 등록 및 유지를 지원할 수있는 권한을 부여합니다. 이 서류는 건강 보험 신청이 아닙니다.

        2021 HIPAA 양식

        디지털 양식 H

        2021 이해 성명서 양식

        디지털 양식 I

        2021 기록의 일반 대리인 양식

        디지털 양식 J

        2021 Kaiser Permanente : Agent of Record Form

        디지털 양식 K

        2021 커뮤니티 파트너 지원 양식

        디지털 양식 L

        2021 Oregon Health Authority 동의 양식

        디지털 양식 M

        2021 양식 공개 동의

        디지털 양식 N

        신뢰할 수있는 가족이나 친구가 귀하를 대신하여 문의하고 약속을 잡거나 정보를 확인하도록 허용해야하는 경우이 정보를 작성하십시오.

        Ameriflex 환급 양식

        PDF 양식 D

        직접 입금 양식

        디지털 양식 O

        무효화 된 수표 사본과 함께 제출해야합니다.

        등록 정보 양식

        디지털 양식 P

        의료비 환급 청구 양식

        디지털 양식 Q

        혜택 설명 또는 청구서 사본과 함께 제출해야합니다.

        검토 및 항소 양식

        디지털 양식 R

        항소를 요청하는 이유를 설명하는 편지와 함께 제출해야합니다.

         보험료 조정 환급 양식

        디지털 양식 S

        세금 증빙 서류와 함께 제출해야합니다.

        2020 연례 서류 작업 : Kaiser 서비스 지역 내부

        디지털 양식 T

        2020 년 연간 서류 작업 : Kaiser 서비스 지역 외부

        디지털 양식 U

        의료 비용 지원

        메디 케어 용

        Ameriflex 환급 양식

        PDF 양식 E

        메디 케어 서류

        디지털 양식 V

        릴리스 동의서

        디지털 양식 W

        신뢰할 수있는 가족이나 친구가 귀하를 대신하여 문의하고 약속을 잡거나 정보를 확인하도록 허용해야하는 경우이 정보를 작성하십시오.

        직접 입금 양식

        디지털 양식 X

        무효화 된 수표 사본과 함께 제출해야합니다.

        메디 케어 환급 청구 양식

        디지털 양식 Y

        보험료 청구서 사본과 함께 제출해야합니다.

        검토 및 항소 양식

        디지털 양식 AA

        항소를 요청하는 이유를 설명하는 편지와 함께 제출해야합니다.

        유급 휴가 

        PTO 수혜자 양식

        디지털 양식 BB

        PTO 수혜자 양식 및 양식 W-9

        디지털 양식 CC

        PTO 혜택 요청 양식

          디지털 양식 DD

        직접 입금 양식

        디지털 양식 EE

        무효화 된 수표 사본과 함께 제출해야합니다.

        COVID-19 리소스

        COVID-19 PTO 혜택 요청 양식

        디지털 양식 GG

        2021 년 1 월 1 일 이후 COVID-19로 인해 손실 된 시간.

        CARES 유급 휴가

        디지털 양식 HH

        COVID-19로 인해 손실 된 시간의 경우 2020 년 6 월 1 일 – 12 월 31 일. CARES 혜택 요청은 2021 년 2 월 28 일까지 제출해야합니다.

        COVID-19 어려움 PTO 혜택 요청 양식

        디지털 양식 II

        COVID-19 분실로 인해 몇 시간 동안 2020 년 3 월 10 일 – 5 월 16 일.이 혜택에 대한 요청은 2021 년 5 월 16 일까지 제출해야합니다.

        COVID-19 어려움 PTO 확인 양식

        디지털 양식 JJ

        COVID-19 분실로 인해 몇 시간 동안 2020 년 3 월 10 일 – 5 월 16 일.이 혜택에 대한 요청은 2021 년 5 월 16 일까지 제출해야합니다.

        필수 근로자 편지

        디지털 양식 KK

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