表格

以下是您注册或续保您的 Carewell 福利必须要填写的所有表格。表格是按福利或类别进行整理的。

选择一个福利或类别以查看这些表格

牙科
视力 + 听力
员工辅助计划
带薪假

重要事项 — 使您的信息保持最新

要获得 Carewell 福利资格,Carewell SEIU 503 必须记录有您的姓名、性别、社会安全号、出生日期和当前住址。您还必须确保将您的最新信息提交至俄勒冈州。注意:如果您符合资格,则提交该信息将让 Carewell SEIU 503 能够为您注册 Carewell SEIU 503 牙科、视力 + 听力和员工辅助计划福利。

 

  1. 提交上方的表格,向 Carewell SEIU 503 更新您的信息。
  2. 请遵循以下说明并根据您的工作者类型向俄勒冈州更新您的个人信息。

居家护理工作者 (HCW)

向本地 APD/AAA 办事处更新您的地址。本地 HCW 协调员/职员是合适的联系对象。

    ODDS 个人护理工作者 (PSW)

    请填写 Change of Information Form(信息变更表,PDF),确保 DHS 将您的当前信息存档。

      OHA 个人护理工作者 (PSW)

      请填写 Provider Information Update Form(服务提供者信息变更表,PDF),确保 OHA 将您的当前信息存档。请填写表格上的所有部分,但以下部分除外:

      • “Complete this section for an organization, group or agency”(请组织、集体或机构完成该部分)
      • “Taxonomy code changes”(分类代码变更)

      我们的在线表格通常提供西班牙语、俄语、越南语、简体中文、阿拉伯语、韩语和索马里语版本。要使用您的首选语言填写表格,请点击位于表格右上角的美国国旗,然后选择您的首选语言。

      牙科

      Benefits Waiver Form(福利弃权书)

      使用此表格即表示您承认已获得 Carewell SEIU 503 牙科、视力+听力和员工辅助计划 (EAP) 保险,并拒绝此保险

      访问表格

      Eligibility and Reimbursement Appeal Form(资格和报销申诉表)

      使用此表格,填写解释您为什么要求申诉的字段或者上传一封解释信。报销申诉必须附有支持文档,如 Explanation of Benefits(医疗费对账单,EOB)或付款证明。

      访问表格

      视力 + 听力

      Ameritas Vision (LASIK only) Reimbursement Claim Form(Ameritas 视力 [仅限 LASIK] 报销申请表)

      PDF 表格

      Ameritas Hearing Reimbursement Claim Form(Ameritas 听力报销申请表)

      PDF 表格

      Benefits Waiver Form(福利弃权书)

      使用此表格即表示您承认已获得 Carewell SEIU 503 牙科、视力+听力和员工辅助计划 (EAP) 保险,并拒绝此保险

      访问表格

      Eligibility and Reimbursement Appeal Form(资格和报销申诉表)

      使用此表格,填写解释您为什么要求申诉的字段或者上传一封解释信。报销申诉必须附有支持文档,如 Explanation of Benefits(医疗费对账单,EOB)或付款证明。

      访问表格

      VSP Member Reimbursement Form(VSP 会员报销申请表)

      通过 VSP 门户网站 vsp.com 以在线方式申请报销。您需要先创建一个账户。如有疑问,请拔打 1-800-877-7195 联系 VSP。

      员工辅助计划

      Benefits Waiver Form(福利弃权书)

      使用此表格即表示您承认已获得 Carewell SEIU 503 牙科、视力+听力和员工辅助计划 (EAP) 保险,并拒绝此保险

      访问表格

      Eligibility and Reimbursement Appeal Form(资格和报销申诉表)

      使用此表格,填写解释您为什么要求申诉的字段或者上传一封解释信。报销申诉必须附有支持文档,如 Explanation of Benefits(医疗费对账单,EOB)或付款证明。

      访问表格

      医疗保健费用援助

      针对已批准计划

      2024 年度文件

      填写年度文件即确认您理解并同意由信托规定管理的计划规定。这些表格还授权 Carewell SEIU 503 Benefits 团队协助您注册和维护您的医疗健康保险。此文件并非用来申请医疗保险。

      访问表格

      HIPAA Authorization(HIPAA 授权书)

      本通知告知您 Carewell SEIU 503 可能会如何使用和共享您的健康信息。其中还包括有关您的健康隐私权的信息。

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      Statement of Understanding(理解声明)

      本通知旨在让护理服务提供者明白他们在获得 Carewell SEIU 503 福利方面的责任。

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      Consent to Release Information Form(信息披露同意书)

      如果您需要允许受信任的家庭成员或朋友代表您进行咨询、安排预约或确认信息,请填写此表。

      访问表格

      Valley Insurance Professionals Agent of Record Form(记录代理表)

      填写此表格以指定 VIP 作为您的记录代理,代表并帮助您管理您的保险单。

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      2024 Non-VIP Annual Paperwork(2024 年非 VIP 年度文件)

      记录代理 Valley Insurance Professionals (VIP) 时使用此表格。

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      Healthcare Cost Assistance Benefits Request Form(医疗保健费用援助福利申请表)

      填写此表格以申请医疗保健费用援助福利。您必须提供 Marketplace Eligibility Notice(医疗保险市场资格通知)和您的保费账单或 healthcare.gov 帐户中的 My Plans and Programs(我的计划)页面,这样才有资格获得此福利。如果您通过 Valley Insurance Professionals 参加了已批准计划,那么您无需提交此表格。

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      Direct Deposit Form(直接存款表)

      注册即可通过直接存款获得保险费报销。这是收到付款的最快、最安全的方式。您必须附上作废支票、银行信函或银行对银行结单的副本。

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      Medical Premium Reimbursement Claim Form(医疗保险费报销索赔申请表)

      如果您的家庭成员也加入了您的保险计划和/或您有资格获得某个尚未批准的计划的临时平均保费报销 (APR),请使用此表格来报销保险费。提交时必须附上个人保险证明。

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      Ameriflex Reimbursement Claim Form(Ameriflex 报销索赔申请表)

      当您用自己的资金而不是使用 Benefit Convenience Card(福利便利卡)支付了符合条件的费用时,请使用此表格申请报销。您也可以使用此表格来申请报销通过医疗保险市场购买的合格个人计划的月度净保费。请按照在线表格上的说明进行操作。

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      Advance Premium Tax Credit Adjustment Form(预付保费税收抵免额调整表)

      如果您的收入与您在医疗保险市场申请中向 IRS 报告的收入不同,请使用此表格。我们将使用此表格来帮助我们确定是否可以帮助您支付您尚未支付的金额,或者您是否收到了税收抵免额多付款项。提交时必须附上支持的税务文件。

      访问表格

      Eligibility and Reimbursement Appeal Form(资格和报销申诉表)

      使用此表格,填写解释您为什么要求申诉的字段或者上传一封解释信。报销申诉必须附有支持文档,如 Explanation of Benefits(医疗费对账单,EOB)或付款证明。

      访问表格

      Overpayment Notice Appeal Form(多付款项通知申诉表)

      使用此表格对 Carewell SEIU 503 的多付款项通知提出申诉。

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      医疗保健费用援助

      针对 Medicare 联邦医疗保险

      Ameriflex Reimbursement Claim Form(Ameriflex 报销索赔申请表)

      当您用自己的资金而不是使用 Benefit Convenience Card(福利便利卡)支付了符合条件的费用时,请使用此表格申请报销。您也可以使用此表格来申请报销通过医疗保险市场购买的合格个人计划的月度净保费。请按照在线表格上的说明进行操作。

      访问表格

      Carewell Medicare Paperwork(Carewell Medicare 联邦医疗保险文件)

      当您第一次过渡到 Medicare 联邦医疗保险时,请填写这份文件,以了解您是否有资格获得医疗保健费用援助。填写此文件即确认您理解并同意由信托规定管理的计划规定。请注意:如果计划发生更改,您要再次填写此文件。

      访问表格

      Consent to Release Information Form(信息披露同意书)

      如果您需要允许受信任的家庭成员或朋友代表您进行咨询、安排预约或确认信息,请填写此表。

      访问表格

      Direct Deposit Form(直接存款表)

      注册即可通过直接存款获得保险费报销。这是收到付款的最快、最安全的方式。您必须附上作废支票、银行信函或银行对银行结单的副本。

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      Medicare Premium Reimbursement Claim Form(Medicare 联邦医疗保险保费报销索赔申请表)

      使用此表格获得报销的 Medicare 联邦医疗保险费 — 例如 Medicare 联邦医疗保险 Part B 的月度保费,Medicare 联邦医疗保险 Part D、Supplement 和 Advantage 计划的月度保费。

      访问表格

      Eligibility and Reimbursement Appeal Form(资格和报销申诉表)

      使用此表格,填写解释您为什么要求申诉的字段或者上传一封解释信。报销申诉必须附有支持文档,如 Explanation of Benefits(医疗费对账单,EOB)或付款证明。

      访问表格

      Overpayment Notice Appeal Form(多付款项通知申诉表)

      使用此表格对 Carewell SEIU 503 的多付款项通知提出申诉。

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      带薪假 

      PTO 福利申请文档包

      如果您累积的 PTO 达到 8 小时或更多,请使用此表格申请支付您的 PTO 福利。

      通过 MyCarewell503 填写表格

      Form W-9(W-9 表格)

      要获得 PTO 福利资格,你必须将填好并签名的 Form W-9(W-9 表格)发送给我们,如果您还未这样做的话。请注意:PTO 福利属于应税收入。

      通过 MyCarewell503 填写表格

      Direct Deposit Form(直接存款表)

      注册即可通过直接存款获得报销和 PTO 福利。这是收到付款的最快、最安全的方式。您必须附上作废支票、银行信函或银行对银行结单的副本。

      通过 MyCarewell503 填写该表格

      Designation of Beneficiary Form(带薪假受益人指定表格)

      如果您想指定一个人在您去世后获得您未申领的 PTO 福利,请填写此表格。

      通过 MyCarewell503 填写该表格

      Overpayment Notice Appeal Form(多付款项通知申诉表)

      使用此表格对 Carewell SEIU 503 的多付款项通知提出申诉。

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