表格
以下是您注册或续保您的 Carewell 福利必须要填写的所有表格。表格是按福利或类别进行整理的。
重要事项 — 使您的信息保持最新
要获得 Carewell 福利资格，Carewell SEIU 503 必须记录有您的姓名、性别、社会安全号、出生日期和当前住址。您还必须确保将您的最新信息提交至俄勒冈州。注意：如果您符合资格，则提交该信息将让 Carewell SEIU 503 能够为您注册 Carewell SEIU 503 牙科、视力 + 听力和员工辅助计划福利。
- 提交上方的表格，向 Carewell SEIU 503 更新您的信息。
- 请遵循以下说明并根据您的工作者类型向俄勒冈州更新您的个人信息。
居家护理工作者 (HCW)
向本地 APD/AAA 办事处更新您的地址。本地 HCW 协调员/职员是合适的联系对象。
OHA 个人护理工作者 (PSW)
请填写 Provider Information Update Form（服务提供者信息变更表，PDF），确保 OHA 将您的当前信息存档。请填写表格上的所有部分，但以下部分除外：
- "Complete this section for an organization, group or agency"（请组织、集体或机构完成该部分）
- "Taxonomy code changes"（分类代码变更）
我们的在线表格通常提供西班牙语、俄语、越南语、简体中文、阿拉伯语、韩语和索马里语版本。要使用您的首选语言填写表格，请点击位于表格右上角的美国国旗，然后选择您的首选语言。
牙科
视力 + 听力
Eligibility and Reimbursement Appeal Form（资格和报销申诉表）
使用此表格，填写解释您为什么要求申述的字段或者上传一封解释信。报销申诉必须附有支持文档，如 Explanation of Benefits（医疗费对账单，EOB）或付款证明。
VSP Member Reimbursement Form（VSP 会员报销申请表）
通过 VSP 门户网站 vsp.com 以在线方式申请报销。您需要先创建一个账户。如有疑问，请拔打 1-800-877-7195 联系 VSP。
员工辅助计划
医疗保健费用援助
针对已批准计划
2024 Annual Paperwork（2024 年度文件）
填写年度文件即确认您理解并同意由信托规定管理的计划规定。这些表格还授权 Carewell SEIU 503 Benefits 团队协助您注册和维护您的医疗健康保险。此文件并非用来申请医疗保险。
2023 Annual Paperwork（2023 年度文件）
填写年度文件即确认您理解并同意由信托规定管理的计划规定。这些表格还授权 Carewell SEIU 503 Benefits 团队协助您注册和维护您的医疗健康保险。此文件并非用来申请医疗保险。
Healthcare Cost Assistance Benefits Request Form（医疗保健费用援助福利申请表）
填写此表格以申请医疗保健费用援助福利。要符合此福利的资格，您必须提交自己的 Marketplace Eligibility Notice（医疗保险市场资格通知）和您的保险费账单。如果您通过 Valley Insurance Professionals 参加了已批准计划，那么您无需提交此表格。
Medical Premium Reimbursement Claim Form（医疗保险费报销索赔申请表）
如果您的家庭成员也加入了您的保险计划和/或您有资格获得某个尚未批准的计划的临时平均保费报销 (APR)，请使用此表格来报销保险费。提交时必须附上个人保险证明。
Ameriflex Reimbursement Claim Form（Ameriflex 报销索赔申请表）
当您用自己的资金而不是使用 Benefit Convenience Card（福利便利卡）支付了符合条件的费用时，请使用此表格申请报销。您也可以使用此表格来申请报销通过医疗保险市场购买的合格个人计划的月度净保费。请按照在线表格上的说明进行操作。
Advance Premium Tax Credit Adjustment Form（预付保费税收抵免额调整表）
如果您的收入与您在医疗保险市场申请中向 IRS 报告的收入不同，请使用此表格。我们将使用此表格来帮助我们确定是否可以帮助您支付您尚未支付的金额，或者您是否收到了税收抵免额多付款项。提交时必须附上支持的税务文件。
Eligibility and Reimbursement Appeal Form（资格和报销申诉表）
使用此表格，填写解释您为什么要求申述的字段或者上传一封解释信。报销申诉必须附有支持文档，如 Explanation of Benefits（医疗费对账单，EOB）或付款证明。
医疗保健费用援助
针对 Medicare 联邦医疗保险
Ameriflex Reimbursement Claim Form（Ameriflex 报销索赔申请表）
当您用自己的资金而不是使用 Benefit Convenience Card（福利便利卡）支付了符合条件的费用时，请使用此表格申请报销。您也可以使用此表格来申请报销通过医疗保险市场购买的合格个人计划的月度净保费。请按照在线表格上的说明进行操作。
Carewell Medicare Paperwork（Carewell Medicare 联邦医疗保险文件）
当您第一次过渡到 Medicare 联邦医疗保险时，请填写这份文件，以了解您是否有资格获得医疗保健费用援助。填写此文件即确认您理解并同意由信托规定管理的计划规定。请注意：如果计划发生更改，您要再次填写此文件。
Medicare Premium Reimbursement Claim Form（Medicare 联邦医疗保险报销申请表）
使用此表格获得报销的 Medicare 联邦医疗保险费 — 例如 Medicare 联邦医疗保险 Part B 的月度保费，Medicare 联邦医疗保险 Part D、Supplement 和 Advantage 计划的月度保费。
Eligibility and Reimbursement Appeal Form（资格和报销申诉表）
使用此表格，填写解释您为什么要求申述的字段或者上传一封解释信。报销申诉必须附有支持文档，如 Explanation of Benefits（医疗费对账单，EOB）或付款证明。