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表格

以下是您注册或续保您的 Carewell 福利必须要填写的所有表格。表格是按福利或类别进行整理的。

选择一个福利或类别以查看这些表格

牙科
视力 + 听力
员工辅助计划
带薪假
COVID-19 相关资源

重要事项 — 使您的信息保持最新

要获得 Carewell 福利资格,Benefits Administrative Office(福利管理办公室)必须记录有您的姓名、性别、社会安全号、出生日期和当前住址。您还必须确保将您的最新信息提交至俄勒冈州。注意:如果您符合资格,则提交该信息将使 Benefits Administrative Office(福利管理办公室)为您注册 Carewell SEIU 503 牙科、视力 + 听力和员工辅助计划福利。

  1. 提交上方的表格,向 Benefits Administrative Office(福利管理办公室)更新您的信息
  2. 请遵循以下说明并根据您的工作者类型向俄勒冈州更新您的个人信息。

    居家护理工作者 (HCW)

    向本地 APD/AAA 办事处更新您的地址。本地 HCW 协调员/职员是合适的联系对象。

      ODDS 个人护理工作者 (PSW)

      请填写 Change of Information form(信息变更表,PDF),确保 DHS 将您的当前信息存档。

        OHA 个人护理工作者 (PSW)

        请填写 Provider Information Update Form(服务提供者信息变更表,PDF),确保 OHA 将您的当前信息存档。请填写表格上的所有部分,但以下部分除外:

        • “Complete this section for an organization, group or agency”(请组织、集体或机构完成该部分)
        • “Taxonomy code changes”(分类代码变更)

        我们的电子版表格大部分可提供西班牙语、俄语、越南语和简体中文版本。要使用您的首选语言填写表格,请点击位于表格右上角的美国国旗,然后选择您的首选语言。

        牙科

        Benefits Waiver Form(福利弃权书)

        电子表格

        Eligibility and Reimbursement Appeal Form(资格和报销申诉表)

        电子表格

        提交时必须附上一封解释您为何请求申诉的信件。

        Temporary Dental Out-Of-Pocket Reimbursement Enrollment Form(临时牙科自付费用报销注册表格)

        电子表格

        视力 + 听力

        Ameritas Vision (LASIK only) Reimbursement Claim Form(Ameritas 视力 [仅限 LASIK] 报销申请表)

        PDF 表格

        Ameritas Hearing Reimbursement Claim Form(Ameritas 听力报销申请表)

        PDF 表格

        Benefits Waiver Form(福利弃权书)

        电子表格

        Eligibility and Reimbursement Appeal Form(资格和报销申诉表)

        电子表格

        提交时必须附上一封解释您为何请求申诉的信件。

        VSP Member Reimbursement Form(VSP 会员报销申请表)

        通过 VSP 门户网站 vsp.com 以电子方式申请报销。您必须先创建一个账户。

        员工辅助计划

        Benefits Waiver Form(福利弃权书)

        电子表格

        Eligibility and Reimbursement Appeal Form(资格和报销申诉表)

        电子表格

        提交时必须附上一封解释您为何请求申诉的信件。

        医疗保健费用援助

        针对已批准计划

        2022 Annual Paperwork(2022 年度文件)

        电子表格

        这些表格授权 Carewell SEIU 503 Benefits 团队协助您注册和维护您的医疗健康保险。此文件并非用来申请医疗保险。

        2022 HIPAA Authorization(2022 年 HIPAA 授权书)

        电子表格

        2022 Statement of Understanding(2022 年度理解声明表)

        电子表格

        2022 RISE Partnership Community Assistance Consent Form(2022 年 RISE Partnership 社区援助同意书)

        电子表格

        2022 OHA Community Assistance Consent Form(2022 年 OHA 社区援助同意书)

        电子表格

        Consent to Release Information Form(信息披露同意书)

        电子表格

        如果您需要允许受信任的家庭成员或朋友代表您进行咨询、安排预约或确认信息,请填写此表。

        VIP Agent of Record Form(VIP 记录代理表)

        电子表格

        2021 Annual Paperwork(2021 年度文件)

        电子表格

        这些表格授权 Carewell SEIU 503 Benefits 团队协助您注册和维护您的医疗健康保险。此文件并非用来申请医疗保险。

        Enrollment Information Form(注册信息表)

        电子表格

        Direct Deposit Form(直接存款表)

        电子表格

        提交时必须附上一张作废支票的副本。

        Medical Reimbursement Claim Form(医疗报销索赔申请表)

        电子表格

        提交时必须附上 Explanation of Benefits(福利说明)或您账单的副本。

        Ameriflex Reimbursement Form(Ameriflex 报销申请表)

        电子表格

        Premium Adjustment Reimbursement Form(保费调整报销表)

        电子表格

        必须与支持的税务文件一起提交。

        Eligibility and Reimbursement Appeal Form(资格和报销申诉表)

        电子表格

        提交时必须附上一封解释您为何请求申诉的信件。

        医疗保健费用援助

        针对 Medicare 联邦医疗保险

        Ameriflex Reimbursement Form(Ameriflex 报销申请表)

        电子表格

        Medicare Healthcare Cost Assistance Paperwork(Medicare 联邦医疗保险医疗保健费用援助文件)

        电子表格

        Consent to Release Information Form(信息披露同意书)

        电子表格
        如果您需要允许受信任的家庭成员或朋友代表您进行咨询、安排预约或确认信息,请填写此表。

        Direct Deposit Form(直接存款表)

        电子表格

        提交时必须附上一张作废支票的副本。

        Medicare Reimbursement Claim Form(Medicare 联邦医疗保险报销索赔申请表)

        电子表格

        提交时必须附上您保险账单的副本。

        Eligibility and Reimbursement Appeal Form(资格和报销申诉表)

        电子表格

        提交时必须附上一封解释您为何请求申诉的信件。

        带薪假

        PTO 福利申请文档包

        电子表格

        Form W-9(W-9 表格)

        电子表格

        Direct Deposit Form(直接存款表)

        电子表格

        提交时必须附上一张作废支票的副本。

        COVID-19 相关资源

        Essential Worker(必要工作者)证明信

        电子表格

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