Formularios
A continuación, encontrará todos los formularios que tendrá que completar para inscribirse o renovar sus beneficios de Carewell. Los formularios están organizados por beneficio o categoría.
Seleccione un beneficio o categoría para ver los formularios
Beneficio dental
Beneficios visuales y auditivos
Programa de Asistencia al Empleado
Asistencia con los costos de atención médica
Tiempo libre remunerado
Importante: mantenga su información actualizada
Con el fin de ser elegible para recibir los beneficios de Carewell, Carewell SEIU 503 debe tener su información en sus registros, como su nombre, género, número de seguridad social, fecha de nacimiento y dirección actual. También debe asegurarse de que su información esté actualizada ante el Estado. Nota: si envía esta información, Carewell SEIU 503 podrá inscribirlo(a) para que reciba los beneficios dentales, visuales, auditivos y del Programa de Asistencia al Empleado de Carewell SEIU 503, siempre y cuando sea elegible.
- Envíe el formulario mencionado anteriormente para actualizar su información en los registros de Carewell SEIU 503.
- Siga las instrucciones que aparecen más adelante para actualizar su información personal ante el Estado, teniendo en cuenta el tipo de trabajador(a) que sea.
Trabajador(a) de atención domiciliaria (por su sigla en inglés HCW)
Actualice su dirección en los registros de la oficina local del Departamento de Adultos Mayores y Personas con Discapacidades (por su sigla en inglés APD) de la Agencia del Área para Adultos Mayores (por su sigla en inglés AAA). El (la) Coordinador(a)/Secretario(a) local de los HCW es la persona indicada con la que puede ponerse en contacto.
Trabajador(a) de asistencia personal (por su sigla en inglés PSW) de la Autoridad de Salud de Oregón (por su sigla en inglés ODDS)
Complete este Change of Information Form (Formulario de Cambio de Información), formato en PDF, para actualizar su información en los registros del Departamento de Servicios Humanos (por su sigla en inglés DHS).
Trabajador(a) de asistencia personal (por su sigla en inglés PSW) de la Autoridad de Salud de Oregón (por su sigla en inglés OHA)
Complete este Provider Information Update Form (Formulario de Actualización de la Información del Proveedor, formato en PDF), para actualizar su información en los registros de la OHA. Complete todas las secciones del formulario, excepto estas:
- “Complete this section for an organization, group or agency” (Complete esta sección si es una organización, grupo o agencia)”
- “Taxonomy code changes” (Cambios en el código de clasificación)
Nuestros formularios en línea por lo general están disponibles en español, ruso, vietnamita, chino simplificado, árabe, coreano y somalí. Para completar el formulario en su idioma de preferencia, haga clic en la bandera de EE. UU. ubicada en la esquina superior derecha del formulario y luego seleccione su idioma de preferencia.
Beneficio dental
Benefits Waiver Form (Formulario de Renuncia a los Beneficios)
Utilice este formulario para aceptar que se le ofrecieron los beneficios dentales, visuales y auditivos de Carewell SEIU 503, así como la cobertura del Programa de Asistencia al Empleado (por su sigla en inglés EAP), y que renunció a esta cobertura.
Eligibility and Reimbursement Appeal Form (Formulario de Apelación relacionado con la Elegibilidad y los Reintegros)
Utilice este formulario y complete el campo con una explicación de su solicitud de apelación, o cargue la explicación posteriormente. Las apelaciones de reintegro deben estar acompañadas por la documentación de soporte correspondiente, como una Explicación de Beneficios (por su sigla en inglés EOB) o comprobante de pago.
Beneficios visuales y auditivos
Ameritas Vision (LASIK only) Reimbursement Claim Form (Formulario de Reclamación de Reintegro del Pago de Servicios Visuales [relacionados únicamente con LASIK] de Ameritas)
Ameritas Hearing Reimbursement Claim Form (Formulario de Reclamación de Reintegro del Pago de Servicios Auditivos de Ameritas)
Benefits Waiver Form (Formulario de Renuncia a los Beneficios)
Utilice este formulario para aceptar que se le ofrecieron los beneficios dentales, visuales y auditivos de Carewell SEIU 503, así como la cobertura del Programa de Asistencia al Empleado (por su sigla en inglés EAP), y que renunció a esta cobertura.
Eligibility and Reimbursement Appeal Form (Formulario de Apelación relacionado con la Elegibilidad y los Reintegros)
Utilice este formulario y complete el campo con una explicación de su solicitud de apelación, o cargue la explicación posteriormente. Las apelaciones de reintegro deben estar acompañadas por la documentación de soporte correspondiente, como una Explicación de Beneficios (por su sigla en inglés EOB) o comprobante de pago.
VSP Member Reimbursement Form (Formulario de Reclamación de Reintegro para Miembros de VSP)
Los reclamos de reintegros son aceptados en línea a través del portal de VSP en vsp.com. Primero deberá crear una cuenta. Si tiene preguntas, comuníquese con VSP al 1-800-877-7195.
Programa de Asistencia al Empleado
Benefits Waiver Form (Formulario de Renuncia a los Beneficios)
Utilice este formulario para aceptar que se le ofrecieron los beneficios dentales, visuales y auditivos de Carewell SEIU 503, así como la cobertura del Programa de Asistencia al Empleado (por su sigla en inglés EAP), y que renunció a esta cobertura.
Eligibility and Reimbursement Appeal Form (Formulario de Apelación relacionado con la Elegibilidad y los Reintegros)
Utilice este formulario y complete el campo con una explicación de su solicitud de apelación, o cargue la explicación posteriormente. Las apelaciones de reintegro deben estar acompañadas por la documentación de soporte correspondiente, como una Explicación de Beneficios (por su sigla en inglés EOB) o comprobante de pago.
Asistencia con los costos de atención médica
Para planes aprobados
Documentación anual requerida para el 2023
Al completar la documentación anual requerida confirma que entiende y acepta las normas del programa conforme se rigen por las normas del Fideicomiso. Estos formularios también autorizan al equipo de Carewell SEIU 503 Benefits para ayudarlo(a) a inscribirse y conservar su cobertura de atención médica. Esta documentación no constituye una solicitud para obtener un seguro médico.
HIPAA Authorization (Autorización de la HIPAA)
Este aviso le informa cómo Carewell SEIU 503 puede utilizar y compartir su información de salud. Además, incluye información sobre sus derechos de privacidad relacionados con su salud.
Declaración de Entendimiento
Este aviso permite que los (las) proveedores(as) de atención acepten su responsabilidad al recibir los beneficios de Carewell SEIU 503.
Consent to Release Information Form (Formulario de Consentimiento para Divulgar Información)
Complételo si quiere permitirle a un (una) familiar o amigo(a) de confianza que realice consultas, programe citas o confirme información en su nombre.
Agent of Record Form (Formulario del Agente Autorizado) de Valley Insurance Professionals
Complete este formulario para nombrar a Valley Insurance Professionals (por su sigla en inglés VIP) como su agente autorizado para representarlo(a) y ayudarle a administrar su póliza de seguro.
Documentación anual requerida de Agente Autorizado No Relacionado con Valley Insurance Professionals 2023 y Healthcare Cost Assistance Benefit Request Form (Formulario de Solicitud de Beneficios de Asistencia con los Costos de Atención Médica)
Complete este formulario para nombrar a un(a) agente autorizado(a) distinto(a) a Valley Insurance Professionals (por su sigla en inglés VIP) para representarlo(a) y ayudarle a administrar su póliza de seguro. Estos formularios autorizan al equipo de Carewell SEIU 503 Benefits y a sus aliados(as) para ayudarlo(a) a inscribirse y conservar su cobertura de atención médica.
También incluye el Healthcare Cost Assistance Benefit Request Form (Formulario de Solicitud de Beneficios de Asistencia con los Costos de Atención Médica, HCA) para solicitar estos beneficios. Debe incluir su aviso de elegibilidad del Mercado de Seguros y la factura de su prima para ser elegible para este beneficio. Si usted se inscribió en un plan aprobado a través de Valley Insurance Professionals, no tiene que enviar este formulario.
Healthcare Cost Assistance Benefit Request Form (Formulario de Solicitud de Beneficios de Asistencia con los Costos de Atención Médica)
Complete este formulario para solicitar los beneficios de asistencia con los costos de atención médica. Debe incluir su aviso de elegibilidad del Mercado de Seguros y la factura de su prima para ser elegible para este beneficio. Si usted se inscribió en un plan aprobado a través de Valley Insurance Professionals, no tiene que enviar este formulario.
Direct Deposit Form (Formulario de Depósito Directo)
Inscríbase para obtener el reintegro de la prima por medio de depósito directo. Esta es la forma más rápida y segura de recibir su pago. Debe incluir una copia de un cheque anulado, carta del banco o extracto bancario.
Medical Premium Reimbursement Claim Form (Formulario de Reclamación de Reintegro de Primas de Carácter Médico)
Utilice este formulario de reintegro de primas si usted y sus familiares están inscritos(as) en su plan y/o usted es elegible para recibir un reintegro de prima promedio (por su sigla en inglés APR) provisional de un plan no aprobado. Se debe presentar junto con la prueba de la cobertura individual del seguro.
Ameriflex Reimbursement Claim Form (Formulario de Reclamación de Reintegro de Ameriflex)
Utilice este formulario para reclamar el reintegro si pagó un costo elegible usando sus propios fondos, en lugar de usar la tarjeta prepagada de beneficios (por su sigla en inglés BCC). También puede utilizar este formulario si necesita reclamar el reintegro de la prima neta mensual correspondiente a los planes individuales calificados adquiridos a través del Mercado de Seguros. Siga las instrucciones incluidas en el formulario en línea.
Advance Premium Tax Credit Adjustment Form (Formulario de ajuste del crédito fiscal anticipado para la prima)
Utilice este formulario si sus ingresos son distintos a lo que reportó en la solicitud del Mercado de Seguros que presentó al Servicio de Impuestos Internos (por su sigla en inglés IRS). Utilizaremos este formulario para poder determinar cómo podemos ayudarle a pagar el monto que debe, o si usted recibió un excedente de pago del crédito fiscal. Debe presentarlo junto con documentos fiscales de soporte.
Eligibility and Reimbursement Appeal Form (Formulario de Apelación relacionado con la Elegibilidad y los Reintegros)
Utilice este formulario y complete el campo con una explicación de su solicitud de apelación, o cargue la explicación posteriormente. Las apelaciones de reintegro deben estar acompañadas por la documentación de soporte correspondiente, como una Explicación de Beneficios (por su sigla en inglés EOB) o comprobante de pago.
Asistencia con los costos de atención médica
Para Medicare
Ameriflex Reimbursement Claim Form (Formulario de Reclamación de Reintegro de Ameriflex)
Utilice este formulario para reclamar el reintegro si pagó un costo elegible usando sus propios fondos, en lugar de usar la tarjeta prepagada de beneficios (por su sigla en inglés BCC). También puede utilizar este formulario si necesita reclamar el reintegro de la prima neta mensual correspondiente a los planes individuales calificados adquiridos a través del Mercado de Seguros. Siga las instrucciones incluidas en el formulario en línea.
Documentación requerida para recibir la asistencia con los costos de atención médica de Medicare
Complete esta documentación cuando realice la transición a la cobertura de Medicare por primera vez. Al completar esta documentación, confirma que entiende y acepta las normas del programa conforme se rigen por las normas del Fideicomiso. Tenga en cuenta: deberá completarlo nuevamente en cualquier momento en que ocurra un cambio en el plan.
Consent to Release Information Form (Formulario de Consentimiento para Divulgar Información)
Complételo si quiere permitirle a un (una) familiar o amigo(a) de confianza que realice consultas, programe citas o confirme información en su nombre.
Direct Deposit Form (Formulario de Depósito Directo)
Inscríbase para obtener el reintegro de la prima por medio de depósito directo. Esta es la forma más rápida y segura de recibir su pago. Debe incluir una copia de un cheque anulado, carta del banco o extracto bancario.
Medicare Premium Reimbursement Claim Form (Formulario de Reclamación de Reintegro de Primas de Medicare)
Utilice este formulario para obtener el reintegro de su prima de Medicare; por ejemplo, primas mensuales de Medicare de la Parte B, la Parte D, el Plan Complementario y Medicare Advantage.
Eligibility and Reimbursement Appeal Form (Formulario de Apelación relacionado con la Elegibilidad y los Reintegros)
Utilice este formulario y complete el campo con una explicación de su solicitud de apelación, o cargue la explicación posteriormente. Las apelaciones de reintegro deben estar acompañadas por la documentación de soporte correspondiente, como una Explicación de Beneficios (por su sigla en inglés EOB) o comprobante de pago.
Tiempo libre remunerado
PTO Benefits Request Packet (Paquete de solicitud de beneficios de PTO)
Si ha acumulado 8 horas de PTO o más, utilice este formulario para solicitar el pago de sus beneficios de PTO.
Form W-9 (Formulario W-9)
A fin de que sea elegible para recibir los beneficios de PTO, debe enviarnos un Form W-9 (Formulario W-9) completo y firmado, en caso de que no lo haya hecho. Tenga en cuenta: el beneficio de PTO es un ingreso gravable.
Direct Deposit Form (Formulario de Depósito Directo)
Inscríbase para obtener sus reintegros y los beneficios de PTO por medio de depósito directo. Esta es la forma más rápida y segura de recibir su pago. Debe incluir una copia de un cheque anulado, carta del banco o extracto bancario.
Designation of Beneficiary Form (Formulario de Designación de Beneficiarios)
Complete este formulario si desea nombrar a una persona para que reciba los beneficios de PTO que usted no reclame en caso de su fallecimiento.