Formularios
A continuación, encontrará todos los formularios que tendrá que completar para inscribirse o renovar sus beneficios de Carewell. Los formularios están organizados por beneficio o categoría.
Seleccione un beneficio o categoría para ver los formularios
Beneficio dental
Beneficios visuales y auditivos
Programa de Asistencia al Empleado
Asistencia con los costos de atención médica
Tiempo libre remunerado
Importante: mantenga su información actualizada
Con el fin de ser elegible para recibir los beneficios de Carewell, la Benefits Administrative Office (Oficina Administrativa de Beneficios) debe tener registrada su información, como su nombre, género, número de seguridad social, fecha de nacimiento y dirección actual. También debe asegurarse de que su información esté actualizada ante el Estado. Nota: si envía esta información, la Benefits Administrative Office (Oficina Administrativa de Beneficios) podrá inscribirlo para que reciba los beneficios dentales, visuales, auditivos y del Programa de Asistencia al Empleado de Carewell SEIU 503, siempre y cuando sea elegible.
- Envíe el formulario mencionado anteriormente para actualizar su información en los registros de la Benefits Administrative Office (Oficina Administrativa de Beneficios).
- Siga las instrucciones que aparecen más adelante para actualizar su información personal ante el Estado, teniendo en cuenta el tipo de trabajador que sea.
Trabajador de atención domiciliaria (por su sigla en inglés HCW)
Actualice su dirección en los registros de la oficina local del Departamento de Adultos Mayores y Personas con Discapacidades (por su sigla en inglés APD)/de la Agencia del Área para Adultos Mayores (por su sigla en inglés AAA). El Coordinador/Secretario local de los HCW es la persona indicada con la que puede ponerse en contacto.
Trabajador de asistencia personal (por su sigla en inglés PSW) de la Oficina de Servicios de Discapacidad del Desarrollo (por su sigla en inglés ODDS)
Complete este Change of Information Form (Formulario de Cambio de Información), formato en PDF disponible solo en inglés, para actualizar su información en los registros del Departamento de Servicios Humanos (por su sigla en inglés DHS).
Trabajador de asistencia personal (PSW) de la Autoridad de Salud de Oregón (por su sigla en inglés OHA)
Complete este Provider Information Update Form (Formulario de Actualización de la Información del Proveedor), formato en PDF disponible solo en inglés, para actualizar su información en los registros de la OHA. Complete todas las secciones del formulario, excepto estas:
- “Complete this section for an organization, group or agency” (Complete esta sección si es una organización, grupo o agencia)
- “Taxonomy code changes” (Cambios en el código de clasificación)
Beneficio dental
Benefits Waiver Form (Formulario de Renuncia a los Beneficios)
Review and Appeal Form (Formulario de Revisión y Apelación)
Se debe enviar con una carta en la que se explique el motivo por el cual solicita la apelación.
Beneficios visuales y auditivos
Ameritas Vision (LASIK only) Reimbursement Claim Form (Formulario de Reclamación de Reintegro del Pago de Servicios Visuales [relacionados únicamente con LASIK] de Ameritas) - Disponible solo en inglés
Ameritas Hearing Reimbursement Claim Form (Formulario de Reclamación de Reintegro del Pago de Servicios Auditivos de Ameritas) - Disponible solo en inglés
Benefits Waiver Form (Formulario de Renuncia a los Beneficios)
Review and Appeal Form (Formulario de Revisión y Apelación)
Formato digital D
Se debe enviar con una carta en la que se explique el motivo por el cual solicita la apelación.
VSP Member Reimbursement Form (Formulario de Reclamación de Reintegro para Miembros de VSP) - Disponible solo en inglés
Programa de Asistencia al Empleado
Benefits Waiver Form (Formulario de Renuncia a los Beneficios)
Review and Appeal Form (Formulario de Revisión y Apelación)
Se debe enviar con una carta en la que se explique el motivo por el cual solicita la apelación.
Asistencia con los costos de atención médica
Para planes aprobados
Documentación anual 2020: Dentro del área de servicio de Kaiser
Documentación anual 2020: fuera del área de servicio de Kaiser
2020 General Agent of Record Form (Formulario del Agente Autorizado General para el 2020)
2020 HIPAA Form (Formulario de la HIPAA para el 2020)
Kaiser Permanente 2020: Agent of Record Form (Formulario del Agente Autorizado) - Disponible solo en inglés
2020 Statement of Understanding Form (Formulario de Declaración de Entendimiento para el 2020)
Ameriflex Reimbursement Form (Formulario de Reclamación de Reintegro de Ameriflex) - Disponible solo en inglés
Community Partner Assistance Form (Formulario de Asistencia para Socios Comunitarios)
Consent to Release Form (Formulario de Consentimiento de Divulgación de Información)
Complételo si quiere permitirle a un familiar o amigo de confianza que realice consultas, programe citas o confirme información en su nombre.
Direct Deposit Form (Formulario de Depósito Directo)
Se debe enviar con la copia de un cheque anulado.
Enrollment Information Form (Formulario de Información de Inscripción) – Disponible solo en inglés
Medical Reimbursement Claim Form (Formulario de Reclamación de Reintegro de Gastos Médicos)
Se debe enviar con la copia de la Explicación de Beneficios o su factura.
Oregon Health Authority Consent Form (Formulario de Consentimiento de la Autoridad de Salud de Oregón)
Review and Appeal Form (Formulario de Revisión y Apelación)
Se debe enviar con una carta en la que se explique el motivo por el cual solicita la apelación.
Formulario de reembolso de ajuste de prima
Debe presentarse con los documentos fiscales de respaldo.
Asistencia con los costos de atención médica
Para Medicare
2020 General Agent of Record Form (Formulario del Agente Autorizado General para el 2020)
2020 HIPAA Form (Formulario de la HIPAA para el 2020)
2020 Statement of Understanding Form (Formulario de Declaración de Entendimiento para el 2020)
Ameriflex Reimbursement Form (Formulario de Reclamación de Reintegro de Ameriflex) - Disponible solo en inglés
Annual Medicare Paperwork (Documentación anual de Medicare) - Disponible solo en inglés
Community Partner Assistance Form (Formulario de Asistencia para Socios Comunitarios)
Consent to Release Form (Formulario de Consentimiento de Divulgación de Información)
Complételo si quiere permitirle a un familiar o amigo de confianza que realice consultas, programe citas o confirme información en su nombre.
Direct Deposit Form (Formulario de Depósito Directo)
Se debe enviar con la copia de un cheque anulado.
Medicare Reimbursement Claim Form (Formulario de Reclamación de Reintegro de Medicare)
Se debe enviar con una copia de la factura de la prima.
Oregon Health Authority Consent Form (Formulario de Consentimiento de la Autoridad de Salud de Oregón)
Review and Appeal Form (Formulario de Revisión y Apelación)
Se debe enviar con una carta en la que se explique el motivo por el cual solicita la apelación.
Tiempo libre remunerado
PTO Beneficiary Form (Formulario de Designación de Beneficiarios del PTO)
PTO Beneficiary Form (Formulario de Designación de Beneficiarios del PTO) y Form W-9 (Formulario W-9)
PTO Benefit Request Form
Direct Deposit Form (Formulario de Depósito Directo)
Se debe enviar con la copia de un cheque anulado.