Formularios
A continuación, encontrará todos los formularios que tendrá que completar para inscribirse o renovar sus beneficios de Carewell. Los formularios están organizados por beneficio o categoría.
Seleccione un beneficio o categoría para ver los formularios
Beneficio dental
Beneficios visuales y auditivos
Programa de Asistencia al Empleado
Asistencia con los costos de atención médica
Tiempo libre remunerado
Recursos relacionados con el COVID-19
Importante: mantenga su información actualizada
Con el fin de ser elegible para recibir los beneficios de Carewell, la Benefits Administrative Office (Oficina Administrativa de Beneficios) debe tener registrada su información, como su nombre, género, número de seguridad social, fecha de nacimiento y dirección actual. También debe asegurarse de que su información esté actualizada ante el Estado. Nota: si envía esta información, la Benefits Administrative Office (Oficina Administrativa de Beneficios) podrá inscribirlo para que reciba los beneficios dentales, visuales, auditivos y del Programa de Asistencia al Empleado de Carewell SEIU 503, siempre y cuando sea elegible.
- Envíe el formulario mencionado anteriormente para actualizar su información en los registros de la Benefits Administrative Office (Oficina Administrativa de Beneficios).
- Siga las instrucciones que aparecen más adelante para actualizar su información personal ante el Estado, teniendo en cuenta el tipo de trabajador que sea.
Trabajador de atención domiciliaria (HCW)
Actualice su dirección en los registros de la oficina local del Departamento de Adultos Mayores y Personas con Discapacidades (por su sigla en inglés APD) de la Agencia del Área para Adultos Mayores (por su sigla en inglés AAA). El Coordinador/Secretario local de los HCW es la persona indicada con la que puede ponerse en contacto.
Trabajador de asistencia personal (PSW) de la Autoridad de Salud de Oregón (por su sigla en inglés ODDS)
Complete este Change of Information Form (Formulario de Cambio de Información), formato en PDF, para actualizar su información en los registros del Departamento de Servicios Humanos (por su sigla en inglés DHS).
Trabajador de asistencia personal (PSW) de la Autoridad de Salud de Oregón (por su sigla en inglés OHA)
Complete este Provider Information Update Form (Formulario de Actualización de la Información del Proveedor), formato en PDF, para actualizar su información en los registros de la OHA. Complete todas las secciones del formulario, excepto estas:
- “Complete this section for an organization, group or agency” (Complete esta sección si es una organización, grupo o agencia)”
- “Taxonomy code changes” (Cambios en el código de clasificación)
Nuestros formularios en formato digital por lo general están disponibles en español, ruso, vietnamita y chino simplificado. Para completar el formulario en su idioma de preferencia, haga clic en la bandera de EE. UU. ubicada en la esquina superior derecha del formulario y luego seleccione su idioma de preferencia.
Beneficio dental
Benefits Waiver Form (Formulario de Renuncia a los Beneficios)
Eligibility and Reimbursement Appeal Form (Formulario de Apelación relacionado con la Elegibilidad y los Reintegros)
Se debe enviar con una carta en la que se explique el motivo por el cual solicita la apelación.
Formulario de Inscripción al Programa Temporal de Reintegro de Gastos por Cuenta Propia Derivados del Cuidado Dental
Beneficios visuales y auditivos
Ameritas Vision (LASIK only) Reimbursement Claim Form (Formulario de Reclamación de Reintegro del Pago de Servicios Visuales [relacionados únicamente con LASIK] de Ameritas)
Ameritas Hearing Reimbursement Claim Form (Formulario de Reclamación de Reintegro del Pago de Servicios Auditivos de Ameritas)
Benefits Waiver Form (Formulario de Renuncia a los Beneficios)
Eligibility and Reimbursement Appeal Form (Formulario de Apelación relacionado con la Elegibilidad y los Reintegros)
Se debe enviar con una carta en la que se explique el motivo por el cual solicita la apelación.
VSP Member Reimbursement Form (Formulario de Reclamación de Reintegro para Miembros de VSP)
Reclame estos reintegros de forma electrónica a través del portal de VSP en vsp.com. Primero deberá crear una cuenta.
Programa de Asistencia al Empleado
Benefits Waiver Form (Formulario de Renuncia a los Beneficios)
Eligibility and Reimbursement Appeal Form (Formulario de Apelación relacionado con la Elegibilidad y los Reintegros)
Se debe enviar con una carta en la que se explique el motivo por el cual solicita la apelación.
Asistencia con los costos de atención médica
Para planes aprobados
Documentación anual requerida para el 2022
Estos formularios autorizan al equipo de Carewell SEIU 503 Benefits para ayudarlo a inscribirse y conservar su cobertura de atención médica. Esta documentación no constituye una solicitud para obtener un seguro médico.
HIPAA Authorization (Autorización de la HIPAA) 2022
Statement of Understanding (Declaración de Entendimiento) 2022
RISE Partnership Community Assistance Consent Form (Formulario de Consentimiento de Asistencia Comunitaria de RISE Partnership) 2022
OHA Community Assistance Consent Form (Formulario de Consentimiento de Asistencia Comunitaria de OHA) 2022
Consent to Release Information Form (Formulario de Consentimiento para Divulgar Información)
Complételo si quiere permitirle a un familiar o amigo de confianza que realice consultas, programe citas o confirme información en su nombre.
Agent of Record Form (Formulario del Agente Autorizado) VIP
Documentación anual requerida para el 2021
Estos formularios autorizan al equipo de Carewell SEIU 503 Benefits para ayudarlo a inscribirse y conservar su cobertura de atención médica. Esta documentación no constituye una solicitud para obtener un seguro médico.
Enrollment Information Form (Formulario de Información de Inscripción)
Direct Deposit Form (Formulario de Depósito Directo)
Se debe enviar con la copia de un cheque anulado.
Medical Reimbursement Claim Form (Formulario de Reclamación de Reintegro de Gastos Médicos)
Se debe enviar con la copia de la Explicación de Beneficios o su factura.
Ameriflex Reimbursement Form (Formulario de Reclamación de Reintegro de Ameriflex)
Premium Adjustment Reimbursement Form (Formulario de Reintegro por Ajuste de la Prima)
Se debe enviar con documentos fiscales de soporte.
Eligibility and Reimbursement Appeal Form (Formulario de Apelación relacionado con la Elegibilidad y los Reintegros)
Se debe enviar con una carta en la que se explique el motivo por el cual solicita la apelación.
Asistencia con los costos de atención médica
Para Medicare
Ameriflex Reimbursement Form (Formulario de Reclamación de Reintegro de Ameriflex)
Documentación requerida para recibir la asistencia con los costos de atención médica de Medicare
Consent to Release Information Form (Formulario de Consentimiento para Divulgar Información)
Formato digital
Complételo si quiere permitirle a un familiar o amigo de confianza que realice consultas, programe citas o confirme información en su nombre.
Direct Deposit Form (Formulario de Depósito Directo)
Se debe enviar con la copia de un cheque anulado.
Medicare Reimbursement Claim Form (Formulario de Reclamación de Reintegro de Medicare)
Se debe enviar con una copia de la factura de la prima.
Eligibility and Reimbursement Appeal Form (Formulario de Apelación relacionado con la Elegibilidad y los Reintegros)
Se debe enviar con una carta en la que se explique el motivo por el cual solicita la apelación.
Tiempo libre remunerado
PTO Benefit Request Packet (Paquete de solicitud de beneficios de PTO)
Form W-9 (Formulario W-9)
Direct Deposit Form (Formulario de Depósito Directo)
Se debe enviar con la copia de un cheque anulado.