Formularios

A continuación, encontrará todos los formularios que tendrá que completar para inscribirse o renovar sus beneficios de Carewell. Los formularios están organizados por beneficio o categoría.

Seleccione un beneficio o categoría para ver los formularios

Beneficio dental
Beneficios visuales y auditivos
Programa de Asistencia al Empleado
Asistencia con los costos de atención médica

Para planes aprobados
Para Medicare

Tiempo libre remunerado

Importante: mantenga su información actualizada

Con el fin de ser elegible para recibir los beneficios de Carewell, la Benefits Administrative Office (Oficina Administrativa de Beneficios) debe tener registrada su información, como su nombre, género, número de seguridad social, fecha de nacimiento y dirección actual. También debe asegurarse de que su información esté actualizada ante el Estado. Nota: si envía esta información, la Benefits Administrative Office (Oficina Administrativa de Beneficios) podrá inscribirlo para que reciba los beneficios dentales, visuales, auditivos y del Programa de Asistencia al Empleado de Carewell SEIU 503, siempre y cuando sea elegible. 

  1. Envíe el formulario mencionado anteriormente para actualizar su información en los registros de la Benefits Administrative Office (Oficina Administrativa de Beneficios).
  2. Siga las instrucciones que aparecen más adelante para actualizar su información personal ante el Estado, teniendo en cuenta el tipo de trabajador que sea.

    Trabajador de atención domiciliaria (por su sigla en inglés HCW)

    Actualice su dirección en los registros de la oficina local del Departamento de Adultos Mayores y Personas con Discapacidades (por su sigla en inglés APD) de la Agencia del Área para Adultos Mayores (por su sigla en inglés AAA). El Coordinador/Secretario local de los HCW es la persona indicada con la que puede ponerse en contacto.

      Trabajador de asistencia personal (por su sigla en inglés PSW) de la Autoridad de Salud de Oregón (por su sigla en inglés ODDS)

      Complete este Change of Information Form (Formulario de Cambio de Información), formato en PDF, para actualizar su información en los registros del Departamento de Servicios Humanos (por su sigla en inglés DHS).

        Trabajador de asistencia personal (PSW) de la Autoridad de Salud de Oregón (OHA)

        Complete este Provider Information Update Form (Formulario de Actualización de la Información del Proveedor), formato en PDF, para actualizar su información en los registros de la OHA. Complete todas las secciones del formulario, excepto estas:

        • “Complete this section for an organization, group or agency” (Complete esta sección si es una organización, grupo o agencia)”
        • “Taxonomy code changes” (Cambios en el código de clasificación)

        Nuestros formularios en formato digital por lo general están disponibles en español, ruso, vietnamita y chino simplificado. Para completar el formulario en su idioma de preferencia, haga clic en la bandera de EE. UU. ubicada en la esquina superior derecha del formulario y luego seleccione su idioma de preferencia.

        Beneficio dental

        Benefits Waiver Form (Formulario de Renuncia a los Beneficios)

        Formato digital

        Eligibility and Reimbursement Appeal Form (Formulario de Apelación relacionado con la Elegibilidad y los Reintegros)

        Formato digital

        Se debe enviar con una carta en la que se explique el motivo por el cual solicita la apelación.

        Formulario de Inscripción al Programa Temporal de Reintegro de Gastos por Cuenta Propia Derivados del Cuidado Dental

        Formato digital

        Beneficios visuales y auditivos

        Ameritas Vision (LASIK only) Reimbursement Claim Form (Formulario de Reclamación de Reintegro del Pago de Servicios Visuales [relacionados únicamente con LASIK] de Ameritas)

        Formato en PDF

        Ameritas Hearing Reimbursement Claim Form (Formulario de Reclamación de Reintegro del Pago de Servicios Auditivos de Ameritas)

        Formato en PDF

        Benefits Waiver Form (Formulario de Renuncia a los Beneficios)

        Formato digital

        Eligibility and Reimbursement Appeal Form (Formulario de Apelación relacionado con la Elegibilidad y los Reintegros)

        Formato digital

        Se debe enviar con una carta en la que se explique el motivo por el cual solicita la apelación.

        VSP Member Reimbursement Form (Formulario de Reclamación de Reintegro para Miembros de VSP)

        Reclame estos reintegros de forma electrónica a través del portal de VSP en vsp.com. Primero deberá crear una cuenta. 

        Programa de Asistencia al Empleado

        Benefits Waiver Form (Formulario de Renuncia a los Beneficios)

        Formato digital

        Eligibility and Reimbursement Appeal Form (Formulario de Apelación relacionado con la Elegibilidad y los Reintegros)

        Formato digital

        Se debe enviar con una carta en la que se explique el motivo por el cual solicita la apelación.

        Asistencia con los costos de atención médica

        Para planes aprobados

        Cuestionario de renovación para el 2023

        Formato digital

        Documentación anual requerida para el 2023

        Formato digital

        Estos formularios autorizan al equipo de Carewell SEIU 503 Benefits para ayudarlo a inscribirse y conservar su cobertura de atención médica. Esta documentación no constituye una solicitud para obtener un seguro médico.

        Documentación anual requerida para el 2022

        Formato digital

        Estos formularios autorizan al equipo de Carewell SEIU 503 Benefits para ayudarlo a inscribirse y conservar su cobertura de atención médica. Esta documentación no constituye una solicitud para obtener un seguro médico.

        HIPAA Authorization (Autorización de la HIPAA)

        Formato digital

        Declaración de Entendimiento

        Formato digital

        Consent to Release Information Form (Formulario de Consentimiento para Divulgar Información)

        Formato digital

        Complételo si quiere permitirle a un familiar o amigo de confianza que realice consultas, programe citas o confirme información en su nombre.

        Agent of Record Form (Formulario del Agente Autorizado) VIP

        Formato digital

        Documentación anual requerida para el 2021

        Formato digital

        Estos formularios autorizan al equipo de Carewell SEIU 503 Benefits para ayudarlo a inscribirse y conservar su cobertura de atención médica. Esta documentación no constituye una solicitud para obtener un seguro médico.

        Enrollment Information Form (Formulario de Información de Inscripción)

        Formato digital

        Direct Deposit Form (Formulario de Depósito Directo)

        Formato digital

        Se debe enviar con la copia de un cheque anulado.

        Medical Reimbursement Claim Form (Formulario de Reclamación de Reintegro de Gastos Médicos)

        Formato digital

        Se debe enviar con la copia de la Explicación de Beneficios o su factura.

        Ameriflex Reimbursement Form (Formulario de Reclamación de Reintegro de Ameriflex)

        Formato digital

         Premium Adjustment Reimbursement Form (Formulario de Reintegro por Ajuste de la Prima)

        Formato digital

        Se debe enviar con documentos fiscales de soporte.

        Eligibility and Reimbursement Appeal Form (Formulario de Apelación relacionado con la Elegibilidad y los Reintegros)

        Formato digital

        Se debe enviar con una carta en la que se explique el motivo por el cual solicita la apelación.

        Asistencia con los costos de atención médica

        Para Medicare

        Ameriflex Reimbursement Form (Formulario de Reclamación de Reintegro de Ameriflex)

        Formato digital

        Documentación requerida para recibir la asistencia con los costos de atención médica de Medicare

        Formato digital

        Consent to Release Information Form (Formulario de Consentimiento para Divulgar Información)

        Formato digital
        Complételo si quiere permitirle a un familiar o amigo de confianza que realice consultas, programe citas o confirme información en su nombre.

        Direct Deposit Form (Formulario de Depósito Directo)

        Formato digital

        Se debe enviar con la copia de un cheque anulado.

        Medicare Reimbursement Claim Form (Formulario de Reclamación de Reintegro de Medicare)

        Formato digital

        Se debe enviar con una copia de la factura de la prima.

        Eligibility and Reimbursement Appeal Form (Formulario de Apelación relacionado con la Elegibilidad y los Reintegros)

        Formato digital

        Se debe enviar con una carta en la que se explique el motivo por el cual solicita la apelación.

        Tiempo libre remunerado 

        PTO Benefit Request Packet (Paquete de solicitud de beneficios de PTO)

        Formato digital

        Form W-9 (Formulario W-9)

        Formato digital

        Direct Deposit Form (Formulario de Depósito Directo)

        Formato digital

        Se debe enviar con la copia de un cheque anulado.

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