Formularios

A continuación, encontrará todos los formularios que tendrá que completar para inscribirse o renovar sus beneficios de Carewell. Los formularios están organizados por beneficio o categoría.

Seleccione un beneficio o categoría para ver los formularios

Beneficio dental
Beneficios visuales y auditivos
Programa de Asistencia al Empleado
Asistencia con los costos de atención médica
Tiempo libre remunerado
Recursos relacionados con el COVID-19

Importante: mantenga su información actualizada

Actualice su información

Paso 1 de 5

  • Primer nombre
  • Segundo nombre
  • Apellidos

Con el fin de ser elegible para recibir los beneficios de Carewell, la Benefits Administrative Office (Oficina Administrativa de Beneficios) debe tener registrada su información, como su nombre, género, número de seguridad social, fecha de nacimiento y dirección actual. También debe asegurarse de que su información esté actualizada ante el Estado. Nota: si envía esta información, la Benefits Administrative Office (Oficina Administrativa de Beneficios) podrá inscribirlo para que reciba los beneficios dentales, visuales, auditivos y del Programa de Asistencia al Empleado de Carewell SEIU 503, siempre y cuando sea elegible. 

  1. Envíe el formulario mencionado anteriormente para actualizar su información en los registros de la Benefits Administrative Office (Oficina Administrativa de Beneficios).
  2. Siga las instrucciones que aparecen más adelante para actualizar su información personal ante el Estado, teniendo en cuenta el tipo de trabajador que sea.

    Trabajador de atención domiciliaria (por su sigla en inglés HCW)

    Actualice su dirección en los registros de la oficina local del Departamento de Adultos Mayores y Personas con Discapacidades (por su sigla en inglés APD)/de la Agencia del Área para Adultos Mayores (por su sigla en inglés AAA). El Coordinador/Secretario local de los HCW es la persona indicada con la que puede ponerse en contacto.

      Trabajador de asistencia personal (por su sigla en inglés PSW) de la Oficina de Servicios de Discapacidad del Desarrollo (por su sigla en inglés ODDS)

      Complete este Change of Information Form (Formulario de Cambio de Información), formato en PDF disponible solo en inglés, para actualizar su información en los registros del Departamento de Servicios Humanos (por su sigla en inglés DHS).

        Trabajador de asistencia personal (PSW) de la Autoridad de Salud de Oregón (por su sigla en inglés OHA)

        Complete este Provider Information Update Form (Formulario de Actualización de la Información del Proveedor), formato en PDF disponible solo en inglés, para actualizar su información en los registros de la OHA. Complete todas las secciones del formulario, excepto estas:

        • “Complete this section for an organization, group or agency” (Complete esta sección si es una organización, grupo o agencia)
        • “Taxonomy code changes” (Cambios en el código de clasificación)

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        Beneficio dental

        Benefits Waiver Form (Formulario de Renuncia a los Beneficios)

        Formato digital A

        Review and Appeal Form (Formulario de Revisión y Apelación)

        Formato digital B

        Se debe enviar con una carta en la que se explique el motivo por el cual solicita la apelación.

        Beneficios visuales y auditivos

        Ameritas Vision (LASIK only) Reimbursement Claim Form (Formulario de Reclamación de Reintegro del Pago de Servicios Visuales [relacionados únicamente con LASIK] de Ameritas) - Disponible solo en inglés

        Formato en PDF A

        Ameritas Hearing Reimbursement Claim Form (Formulario de Reclamación de Reintegro del Pago de Servicios Auditivos de Ameritas) - Disponible solo en inglés

        Formato en PDF B

        Benefits Waiver Form (Formulario de Renuncia a los Beneficios)

        Formato digital C

        Review and Appeal Form (Formulario de Revisión y Apelación)

        Formato digital D
        Se debe enviar con una carta en la que se explique el motivo por el cual solicita la apelación.

        VSP Member Reimbursement Form (Formulario de Reclamación de Reintegro para Miembros de VSP) - Disponible solo en inglés

        Formato en PDF C

        Programa de Asistencia al Empleado

        Benefits Waiver Form (Formulario de Renuncia a los Beneficios)

        Formato digital E

        Review and Appeal Form (Formulario de Revisión y Apelación)

        Formato digital F

        Se debe enviar con una carta en la que se explique el motivo por el cual solicita la apelación.

        Asistencia con los costos de atención médica

        Para planes aprobados

        Documentación anual requerida para el 2021

        Formato digital G

        Estos formularios autorizan al equipo de Carewell SEIU 503 Benefits para ayudarlo a inscribirse y conservar su cobertura de atención médica. Este trámite no constituye una solicitud para obtener un seguro médico.

        2021 HIPAA Form (Formulario de la HIPAA, 2021)

        Formato digital H

        2021 Statement of Understanding Form (Formulario de Declaración de Entendimiento, 2021)

        Formato digital I

        2021 General Agent of Record Form (Formulario del Agente Autorizado General, 2021)

        Formato digital J

        Kaiser Permanente 2021: Agent of Record Form (Formulario del Agente Autorizado de Kaiser Permanente, 2021)

        Formato digital K

        2021 Community Partner Assistance Form (Formulario de Asistencia para Socios Comunitarios, 2021)

        Formato digital L

        2021 Oregon Health Authority Consent Form (Formulario de Consentimiento de la Autoridad de Salud de Oregón, 2021)

        Formato digital M

        2021 Consent to Release Form (Formulario de Consentimiento de Divulgación de Información, 2021)

        Formato digital N

        Complételo si quiere permitirle a un familiar o amigo de confianza que realice consultas, programe citas o confirme información en su nombre.

        Ameriflex Reimbursement Form (Formulario de Reclamación de Reintegro de Ameriflex) - Disponible solo en inglés

        Formato en PDF D

        Direct Deposit Form (Formulario de Depósito Directo)

        Formato digital O

        Se debe enviar con la copia de un cheque anulado.

        Enrollment Information Form (Formulario de Información de Inscripción) – Disponible solo en inglés

        Formato digital P

        Medical Reimbursement Claim Form (Formulario de Reclamación de Reintegro de Gastos Médicos)

        Formato digital Q

        Se debe enviar con la copia de la Explicación de Beneficios o su factura.

        Review and Appeal Form (Formulario de Revisión y Apelación)

        Formato digital R

        Se debe enviar con una carta en la que se explique el motivo por el cual solicita la apelación.

         Adjustment Reimbursement Form (Formulario de Reintegro por Ajuste de la Prima)

        Formato digital S

        Debe presentarse con los documentos fiscales de respaldo.

        Documentación anual 2020: dentro del área de servicio de Kaiser

        Formato digital T

        Documentación anual 2020: fuera del área de servicio de Kaiser

        Formato digital U

        Asistencia con los costos de atención médica

        Para Medicare

        Ameriflex Reimbursement Form (Formulario de Reclamación de Reintegro de Ameriflex) - Disponible solo en inglés

        Formato en PDF E

        Documentación de Medicare

        Formato digital V

        Consent to Release Form (Formulario de Consentimiento de Divulgación de Información)

        Formato digital W

        Complételo si quiere permitirle a un familiar o amigo de confianza que realice consultas, programe citas o confirme información en su nombre.

        Direct Deposit Form (Formulario de Depósito Directo)

        Formato digital X

        Se debe enviar con la copia de un cheque anulado.

        Medicare Reimbursement Claim Form (Formulario de Reclamación de Reintegro de Medicare)

        Formato digital Y

        Se debe enviar con una copia de la factura de la prima.

        Review and Appeal Form (Formulario de Revisión y Apelación)

        Formato digital AA

        Se debe enviar con una carta en la que se explique el motivo por el cual solicita la apelación.

        Tiempo libre remunerado 

        PTO Beneficiary Form (Formulario de Designación de Beneficiarios del PTO)

        Formato digital BB

        PTO Beneficiary Form (Formulario de Designación de Beneficiarios del PTO) y Form W-9 (Formulario W-9)

        Formato digital CC

        PTO Benefit Request Form (Formulario de Solicitud de Beneficios de PTO)

          Formato digital DD

        Direct Deposit Form (Formulario de Depósito Directo)

        Formato digital EE

        Se debe enviar con la copia de un cheque anulado.

        Form W-9 (Formulario W-9)

        Formato digital FF

        Recursos relacionados con el COVID-19

        Formulario de solicitud de beneficios de COVID-19 PTO

        Formato digital GG

        Por horas perdidas debido a COVID-19 después del 1 de enero de 2021.

        Tiempo libre remunerado en virtud de la Ley CARES

        Formato digital HH

        Para las horas perdidas debido a COVID-19 del 1 de junio al 31 de diciembre de 2020. Las solicitudes de beneficios de CARES deben enviarse antes del 28 de febrero de 2021.

        Formulario de solicitud de beneficios de PTO para situaciones difíciles de COVID-19

        Forma digital II

        Durante horas debido a la pérdida de COVID-19 Del 10 de marzo al 16 de mayo de 2020. Las solicitudes para este beneficio deben enviarse antes del 16 de mayo de 2021.

        Formulario de verificación de PTO por dificultades económicas COVID-19

        Formulario digital JJ

        Durante horas debido a la pérdida de COVID-19 Del 10 de marzo al 16 de mayo de 2020. Las solicitudes para este beneficio deben enviarse antes del 16 de mayo de 2021.

        Carta para los essential workers (trabajadores imprescindibles)

        Formulario digital KK

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