Formularios

A continuación, encontrará todos los formularios que tendrá que completar para inscribirse o renovar sus beneficios de Carewell. Los formularios están organizados por beneficio o categoría.

Seleccione un beneficio o categoría para ver los formularios

Beneficio dental
Beneficios visuales y auditivos
Programa de Asistencia al Empleado
Asistencia con los costos de atención médica

Para planes aprobados
Para Medicare

Tiempo libre remunerado

Importante: mantenga su información actualizada

Con el fin de ser elegible para recibir los beneficios de Carewell, Carewell SEIU 503 debe tener su información en sus registros, como su nombre, género, número de seguridad social, fecha de nacimiento y dirección actual. También debe asegurarse de que su información esté actualizada ante el Estado. Nota: si envía esta información, Carewell SEIU 503 podrá inscribirlo(a) para que reciba los beneficios dentales, visuales, auditivos y del Programa de Asistencia al Empleado de Carewell SEIU 503, siempre y cuando sea elegible.

 

  1. Envíe el formulario mencionado anteriormente para actualizar su información en los registros de Carewell SEIU 503.
  2. Siga las instrucciones que aparecen más adelante para actualizar su información personal ante el Estado, teniendo en cuenta el tipo de trabajador(a) que sea.

Trabajador(a) de atención domiciliaria (por su sigla en inglés HCW)

Actualice su dirección en los registros de la oficina local del Departamento de Adultos Mayores y Personas con Discapacidades (por su sigla en inglés APD) de la Agencia del Área para Adultos Mayores (por su sigla en inglés AAA). El (la) Coordinador(a)/Secretario(a) local de los HCW es la persona indicada con la que puede ponerse en contacto.

    Trabajador(a) de asistencia personal (por su sigla en inglés PSW) de la Autoridad de Salud de Oregón (por su sigla en inglés ODDS)

    Complete este Change of Information Form (Formulario de Cambio de Información), formato en PDF, para actualizar su información en los registros del Departamento de Servicios Humanos (por su sigla en inglés DHS).

      Trabajador(a) de asistencia personal (por su sigla en inglés PSW) de la Autoridad de Salud de Oregón (por su sigla en inglés OHA)

      Complete este Provider Information Update Form (Formulario de Actualización de la Información del Proveedor, formato en PDF), para actualizar su información en los registros de la OHA. Complete todas las secciones del formulario, excepto estas:

      • “Complete this section for an organization, group or agency” (Complete esta sección si es una organización, grupo o agencia)”
      • “Taxonomy code changes” (Cambios en el código de clasificación)

      Nuestros formularios en línea por lo general están disponibles en español, ruso, vietnamita, chino simplificado, árabe, coreano y somalí. Para completar el formulario en su idioma de preferencia, haga clic en la bandera de EE. UU. ubicada en la esquina superior derecha del formulario y luego seleccione su idioma de preferencia.

      Beneficio dental

      Benefits Waiver Form (Formulario de Renuncia a los Beneficios)

      Utilice este formulario para aceptar que se le ofrecieron los beneficios dentales, visuales y auditivos de Carewell SEIU 503, así como la cobertura del Programa de Asistencia al Empleado (por su sigla en inglés EAP), y que renunció a esta cobertura.

      Formulario en línea

      Eligibility and Reimbursement Appeal Form (Formulario de Apelación relacionado con la Elegibilidad y los Reintegros)

      Utilice este formulario y complete el campo con una explicación de su solicitud de apelación, o cargue la explicación posteriormente. Las apelaciones de reintegro deben estar acompañadas por la documentación de soporte correspondiente, como una Explicación de Beneficios (por su sigla en inglés EOB) o comprobante de pago.

      Formulario en línea

      Beneficios visuales y auditivos

      Ameritas Vision (LASIK only) Reimbursement Claim Form (Formulario de Reclamación de Reintegro del Pago de Servicios Visuales [relacionados únicamente con LASIK] de Ameritas)

      Formato en PDF

      Ameritas Hearing Reimbursement Claim Form (Formulario de Reclamación de Reintegro del Pago de Servicios Auditivos de Ameritas)

      Formato en PDF

      Benefits Waiver Form (Formulario de Renuncia a los Beneficios)

      Utilice este formulario para aceptar que se le ofrecieron los beneficios dentales, visuales y auditivos de Carewell SEIU 503, así como la cobertura del Programa de Asistencia al Empleado (por su sigla en inglés EAP), y que renunció a esta cobertura.

      Formulario en línea

      Eligibility and Reimbursement Appeal Form (Formulario de Apelación relacionado con la Elegibilidad y los Reintegros)

      Utilice este formulario y complete el campo con una explicación de su solicitud de apelación, o cargue la explicación posteriormente. Las apelaciones de reintegro deben estar acompañadas por la documentación de soporte correspondiente, como una Explicación de Beneficios (por su sigla en inglés EOB) o comprobante de pago.

      Formulario en línea

      VSP Member Reimbursement Form (Formulario de Reclamación de Reintegro para Miembros de VSP)

      Los reclamos de reintegros son aceptados en línea a través del portal de VSP en vsp.com. Primero deberá crear una cuenta. Si tiene preguntas, comuníquese con VSP al 1-800-877-7195.

      Programa de Asistencia al Empleado

      Benefits Waiver Form (Formulario de Renuncia a los Beneficios)

      Utilice este formulario para aceptar que se le ofrecieron los beneficios dentales, visuales y auditivos de Carewell SEIU 503, así como la cobertura del Programa de Asistencia al Empleado (por su sigla en inglés EAP), y que renunció a esta cobertura.

      Formulario en línea

      Eligibility and Reimbursement Appeal Form (Formulario de Apelación relacionado con la Elegibilidad y los Reintegros)

      Utilice este formulario y complete el campo con una explicación de su solicitud de apelación, o cargue la explicación posteriormente. Las apelaciones de reintegro deben estar acompañadas por la documentación de soporte correspondiente, como una Explicación de Beneficios (por su sigla en inglés EOB) o comprobante de pago.

      Formulario en línea

      Asistencia con los costos de atención médica

      Para planes aprobados

      Documentación anual requerida para el 2024

      Al completar la documentación anual requerida confirma que entiende y acepta las normas del programa conforme se rigen por las normas del Fideicomiso. Estos formularios también autorizan al equipo de Carewell SEIU 503 Benefits para ayudarlo(a) a inscribirse y conservar su cobertura de atención médica. Esta documentación no constituye una solicitud para obtener un seguro médico.

      Formulario en línea

      HIPAA Authorization (Autorización de la HIPAA)

      Este aviso le informa cómo Carewell SEIU 503 puede utilizar y compartir su información de salud. Además, incluye información sobre sus derechos de privacidad relacionados con su salud.

      Formulario en línea

      Declaración de Entendimiento

      Este aviso permite que los (las) proveedores(as) de atención acepten su responsabilidad al recibir los beneficios de Carewell SEIU 503.

      Formulario en línea

      Consent to Release Information Form (Formulario de Consentimiento para Divulgar Información)

      Complételo si quiere permitirle a un (una) familiar o amigo(a) de confianza que realice consultas, programe citas o confirme información en su nombre.

      Formulario en línea

      Agent of Record Form (Formulario del Agente Autorizado) de Valley Insurance Professionals

      Complete este formulario para nombrar a Valley Insurance Professionals (por su sigla en inglés VIP) como su agente autorizado para representarlo(a) y ayudarle a administrar su póliza de seguro.

      Formulario en línea

      2024 Non-VIP Annual Paperwork (Documentación anual requerida para el [la] agente que no forma parte de VIP del 2024)

      Utilice este formulario cuando su Agente Autorizado(a) NO forme parte de Valley Insurance Professionals

      Formulario en línea

      Healthcare Cost Assistance Benefit Request Form (Formulario de Solicitud de Beneficios de Asistencia con los Costos de Atención Médica)

      Complete este formulario para solicitar los beneficios de asistencia con los costos de atención médica. Debe incluir sus copias del aviso de elegibilidad para el Mercado de Seguros y su factura de la prima o la página “Mis Planes y Programas” desde su cuenta de healtchare.gov con el fin de ser elegible para recibir este beneficio. Si usted se inscribió en un plan aprobado a través de Valley Insurance Professionals, no tiene que enviar este formulario.

      Formulario en línea

      Direct Deposit Form (Formulario de Depósito Directo)

      Inscríbase para obtener el reintegro de la prima por medio de depósito directo. Esta es la forma más rápida y segura de recibir su pago. Debe incluir una copia de un cheque anulado, carta del banco o extracto bancario.

      Formulario en línea

      Medical Premium Reimbursement Claim Form (Formulario de Reclamación de Reintegro de Primas de Carácter Médico)

      Utilice este formulario de reintegro de primas si usted y sus familiares están inscritos(as) en su plan y/o usted es elegible para recibir un reintegro de prima promedio (por su sigla en inglés APR) provisional de un plan no aprobado. Se debe presentar junto con la prueba de la cobertura individual del seguro.

      Formulario en línea

      Ameriflex Reimbursement Claim Form (Formulario de Reclamación de Reintegro de Ameriflex)

      Utilice este formulario para reclamar el reintegro si pagó un costo elegible usando sus propios fondos, en lugar de usar la tarjeta prepagada de beneficios (por su sigla en inglés BCC). También puede utilizar este formulario si necesita reclamar el reintegro de la prima neta mensual correspondiente a los planes individuales calificados adquiridos a través del Mercado de Seguros. Siga las instrucciones incluidas en el formulario en línea.

      Formulario en línea

      Advance Premium Tax Credit Adjustment Form (Formulario de ajuste del crédito fiscal anticipado para la prima)

      Utilice este formulario si sus ingresos son distintos a lo que reportó en la solicitud del Mercado de Seguros que presentó al Servicio de Impuestos Internos (por su sigla en inglés IRS). Utilizaremos este formulario para poder determinar cómo podemos ayudarle a pagar el monto que debe, o si usted recibió un excedente de pago del crédito fiscal. Debe presentarlo junto con documentos fiscales de soporte.

      Formulario en línea

      Eligibility and Reimbursement Appeal Form (Formulario de Apelación relacionado con la Elegibilidad y los Reintegros)

      Utilice este formulario y complete el campo con una explicación de su solicitud de apelación, o cargue la explicación posteriormente. Las apelaciones de reintegro deben estar acompañadas por la documentación de soporte correspondiente, como una Explicación de Beneficios (por su sigla en inglés EOB) o comprobante de pago.

      Formulario en línea

      Asistencia con los costos de atención médica

      Para Medicare

      Ameriflex Reimbursement Claim Form (Formulario de Reclamación de Reintegro de Ameriflex)

      Utilice este formulario para reclamar el reintegro si pagó un costo elegible usando sus propios fondos, en lugar de usar la tarjeta prepagada de beneficios (por su sigla en inglés BCC). También puede utilizar este formulario si necesita reclamar el reintegro de la prima neta mensual correspondiente a los planes individuales calificados adquiridos a través del Mercado de Seguros. Siga las instrucciones incluidas en el formulario en línea.

      Formulario en línea

      Documentación de Carewell requerida por Medicare

      Complete esta documentación cuando realice la transición a la cobertura de Medicare por primera vez, para comprobar si es elegible para recibir los beneficios de asistencia con los costos de atención médica. Al completar esta documentación, confirma que entiende y acepta las normas del programa conforme se rigen por las normas del Fideicomiso. Tenga en cuenta: deberá completarlo nuevamente en cualquier momento en que ocurra un cambio en el plan.

      Formulario en línea

      Consent to Release Information Form (Formulario de Consentimiento para Divulgar Información)

      Complételo si quiere permitirle a un (una) familiar o amigo(a) de confianza que realice consultas, programe citas o confirme información en su nombre.

      Formulario en línea

      Direct Deposit Form (Formulario de Depósito Directo)

      Inscríbase para obtener el reintegro de la prima por medio de depósito directo. Esta es la forma más rápida y segura de recibir su pago. Debe incluir una copia de un cheque anulado, carta del banco o extracto bancario.

      Formulario en línea

      Medicare Premium Reimbursement Claim Form (Formulario de Reclamación de Reintegro de Primas de Medicare)

      Utilice este formulario para obtener el reintegro de su prima de Medicare; por ejemplo, primas mensuales de Medicare de la Parte B, la Parte D, el Plan Complementario y Medicare Advantage.

      Formulario en línea

      Eligibility and Reimbursement Appeal Form (Formulario de Apelación relacionado con la Elegibilidad y los Reintegros)

      Utilice este formulario y complete el campo con una explicación de su solicitud de apelación, o cargue la explicación posteriormente. Las apelaciones de reintegro deben estar acompañadas por la documentación de soporte correspondiente, como una Explicación de Beneficios (por su sigla en inglés EOB) o comprobante de pago.

      Formulario en línea

      Tiempo libre remunerado 

      PTO Benefits Request Packet (Paquete de solicitud de beneficios de PTO)

      Si ha acumulado 8 horas de PTO o más, utilice este formulario para solicitar el pago de sus beneficios de PTO.

      Utilice MyCarewell503 para completar el formulario

      Form W-9 (Formulario W-9)

      A fin de que sea elegible para recibir los beneficios de PTO, debe enviarnos un Form W-9 (Formulario W-9) completo y firmado, en caso de que no lo haya hecho. Tenga en cuenta: el beneficio de PTO es un ingreso gravable.

      Utilice MyCarewell503 para completar el formulario

      Direct Deposit Form (Formulario de Depósito Directo)

      Inscríbase para obtener sus reintegros y los beneficios de PTO por medio de depósito directo. Esta es la forma más rápida y segura de recibir su pago. Debe incluir una copia de un cheque anulado, carta del banco o extracto bancario.

      Utilice MyCarewell503 para completar este formulario

      Designation of Beneficiary Form (Formulario de Designación de Beneficiarios)

      Complete este formulario si desea nombrar a una persona para que reciba los beneficios de PTO que usted no reclame en caso de su fallecimiento.

      Utilice MyCarewell503 para completar este formulario

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