Формы

Ниже перечислены все необходимые формы для регистрации в целях получения или продления льгот Carewell Benefits. Формы упорядочены по категориям или льготам.

Выберите льготу или категорию для просмотра форм

Стоматология
Офтальмологические и сурдологические льготы
Программа помощи сотрудникам
Льгота Healthcare Cost Assistance
Оплачиваемые отгулы
Поддержка во время пандемии COVID-19

Важно: поддерживайте актуальность своей информации

Обновите свою информацию

Шаг 1 из 5

  • Имя
  • Второе имя
  • Фамилия

Чтобы предоставить вам льготы Carewell Benefits, у Benefits Administrative Office (Административный отдел по льготам) должны быть такие актуальные сведения о вас, как имя, пол, номер социального страхования, дата рождения и текущий адрес. Вам также необходимо поддерживать актуальность этой информации в реестре штата. Примечание. Отправляя эту информацию в Benefits Administrative Office (Административный отдел по льготам), вы получите стоматологические, офтальмологические и сурдологические льготы Carewell SEIU 503 Benefits, а также льготы по программе помощи сотрудникам, если у вас есть на них право. 

  1. Отправьте форму выше, чтобы обновить свою информацию в Benefits Administrative Office (Административный офис по льготам)
  2. Следуйте инструкциям ниже, чтобы обновить вашу персональную информацию в реестре штата в зависимости от вашей специальности.

    Работник по уходу на дому (HCW)

    Обновите свой адрес в местном отделении APD/AAA. Для этого обратитесь к местному координатору / служащему по работе с HCW.

      Работник ODDS, оказывающий персональную помощь (PSW)

      Заполните эту форму Change of Information (Изменение информации), чтобы в DHS были зарегистрированы самые последние данные о вас.

        Работник OHA, оказывающий персональную помощь (PSW)

        Заполните эту форму Provider Information Update Form (Форма обновления информации о поставщике), чтобы в OHA были самые последние данные о вас. Заполните все разделы формы, кроме следующих:

        • Complete this section for an organization, group or agency (Заполните этот раздел для организации, группы или агентства)
        • Taxonomy code changes (Изменения кода классификации)

        Помощь с DocuSign

        Не знаете, как пользоваться DocuSign?

        Посмотрите короткое видео и ознакомьтесь с дополнительными ресурсами на этой странице.

        Стоматология

        Benefits Waiver Form (Форма отказа от льгот)

        Цифровая форма A

        Review and Appeal Form (Форма пересмотра и апелляции)

        Цифровая форма B

        Подается с письмом, где объясняется причина подачи апелляции.

        Офтальмологические и сурдологические льготы

        Ameritas Vision (LASIK only) Reimbursement Claim Form (Форма запроса на возмещение расходов Ameritas Vision — только LASIK) (только на английском языке)

        Форма в виде файла PDF A

        Ameritas Hearing Reimbursement Claim Form (Форма запроса на возмещение расходов на сурдологические услуги Ameritas) (только на английском языке)

        Форма в виде файла PDF B

        Benefits Waiver Form (Форма отказа от льгот)

        Цифровая форма C

        Review and Appeal Form (Форма пересмотра и апелляции)

        Цифровая форма D
        Подается с письмом, где объясняется причина подачи апелляции.

        VSP Member Reimbursement Form (Форма запроса на возмещение расходов участника VSP) (только на английском языке)

        Форма в виде файла PDF C

        Программа помощи сотрудникам

        Benefits Waiver Form (Форма отказа от льгот)

        Цифровая форма E

        Review and Appeal Form (Форма пересмотра и апелляции)

        Цифровая форма F

        Подается с письмом, где объясняется причина подачи апелляции.

        Льгота Healthcare Cost Assistance

        Для одобренных планов

        Ежегодные документы на 2021 год

        Цифровая форма G

        Эти формы позволяют группе Carewell SEIU 503 Benefits помочь вам в регистрации и сохранении вашего медицинского страхования. Эти документы не являются заявкой на медицинское страхование.

        2021 HIPPA Form (Форма HIPPA на 2021 год)

        Цифровая форма H

        2021 Statement of Understanding Form (Форма заявления о взаимопонимании на 2021 год)

        Цифровая форма I

        2021 General Agent of Record Form (Форма зарегистрированного генерального агента на 2021 год)

        Цифровая форма J

        Kaiser Permanente 2021: Agent of Record Form (Форма зарегистрированного агента)

        Цифровая форма K

        2021 Community Partner Assistance Form (Форма запроса помощи от общественного партнера на 2021 год)

        Цифровая форма L

        2021 Oregon Health Authority Consent Form (Форма согласия для Управления здравоохранения штата Орегон на 2021 год)

        Цифровая форма M

        2021 Consent to Release Form (Форма согласия на публикацию на 2021 год)

        Цифровая форма N

        Заполните это поле, если вы желаете поручить доверенному члену семьи или другу делать запросы, назначать встречи или подтверждать информацию от вашего имени.

        Ameriflex Reimbursement Form (Форма запроса на возмещение Ameriflex) (только на английском языке)

        Форма в виде файла PDF D

        Direct Deposit Form (Форма прямого перевода на счет), цифровая

        Цифровая форма O

        Отправляется с копией аннулированного чека.

        Enrollment Information Form (Форма информации о регистрации)

        Цифровая форма P

        Medical Reimbursement Claim Form (Форма запроса на возмещение медицинских расходов)

        Цифровая форма Q

        Отправляется с копией Explanation of Benefits (Разъяснение выплат) или счета за услуги.

        Review and Appeal Form (Форма пересмотра и апелляции)

        Цифровая форма R

        Подается с письмом, где объясняется причина подачи апелляции.

         Premium Adjustment Reimbursement Form (Форма запроса на возмещение согласования страхового платежа)

        Цифровая форма S

        Необходимо предоставить вместе с подтверждающими налоговыми документами.

        Ежегодные документы на 2020 год: в районе обслуживания компанией Kaiser

        Цифровая форма T

        Ежегодные документы на 2020 год: вне района обслуживания компанией Kaiser

        Цифровая форма U

        Льгота Healthcare Cost Assistance

        Для Medicare

        Ameriflex Reimbursement Form (Форма запроса на возмещение Ameriflex) (только на английском языке)

        Форма в виде файла PDF E

        Документы Medicare

        Цифровая форма V

        Consent to Release Form (Форма согласия на публикацию)

        Цифровая форма W

        Заполните это поле, если вы желаете поручить доверенному члену семьи или другу делать запросы, назначать встречи или подтверждать информацию от вашего имени.

        Direct Deposit Form (Форма прямого перевода на счет), цифровая

        Цифровая форма X

        Отправляется с копией аннулированного чека.

        Medicare Reimbursement Claim Form (Форма запроса на возмещение расходов Medicare)

        Цифровая форма Y

        Отправляется с копией счета на страховой платеж.

        Review and Appeal Form (Форма пересмотра и апелляции)

        Цифровая форма AA

        Подается с письмом, где объясняется причина подачи апелляции.

        Оплачиваемые отгулы 

        PTO Beneficiary Form (Форма назначения бенефициара для PTO)

        Цифровая форма BB

        PTO Beneficiary Form & W-9 (Форма назначения бенефициара для PTO и Форма W-9)

        Цифровая форма CC

        PTO Benefit Request Form (Форма заявки на льготу PTO)

          Цифровая форма DD

        Direct Deposit Form (Форма прямого перевода на счет), цифровая

        Цифровая форма EE

        Отправляется с копией аннулированного чека.

        Форма W-9 (Form W-9)

        Цифровая форма FF

        Поддержка во время пандемии COVID-19

        COVID-19 PTO Benefit Request Form (Форма заявки на льготу PTO в связи с COVID-19)

        Цифровая форма GG

        За часы, потерянные в результате COVID-19 после 1 января 2021 года.

        COVID-19 Hardship PTO Benefit Request Form (Форма заявки на льготу PTO за вредные условия труда в связи с COVID-19)

        Цифровая форма II

        За часы, потерянные в результате COVID-19 в период с 10 марта по 16 мая 2020 года. Заявки на получение этой льготы необходимо подать до 16 мая 2021 года.

        COVID-19 Hardship PTO Verification Form (Форма верификации льгот в виде PTO за вредные условия труда в связи с COVID-19)

        Цифровая форма JJ

        За часы, потерянные в результате COVID-19 в период с 10 марта по 16 мая 2020 года. Заявки на получение этой льготы необходимо подать до 16 мая 2021 года.

        Письменное подтверждение статуса Essential Worker

        Цифровая форма KK

        Продолжая пользоваться сайтом, вы соглашаетесь на использование cookie-файлов. Узнать подробнее.

        В настройках файлов cookie на этом веб-сайте установлено значение «разрешить использование файлов cookie», чтобы обеспечить вам наилучшее качество просмотра. Если вы продолжаете использовать этот веб-сайт без изменения настроек файлов cookie или нажимаете «Принять» ниже, вы соглашаетесь с этим. Чтобы узнать больше о нашей политике в отношении файлов cookie и о том, как мы обрабатываем личную информацию, которую вы можете отправлять через этот веб-сайт, см. Политика конфиденциальности.

        близко