Формы
Ниже перечислены все необходимые формы для регистрации в целях получения или продления льгот Carewell Benefits. Формы упорядочены по категориям или льготам.
Выберите льготу или категорию для просмотра форм
Стоматологические льготы
Офтальмологические и сурдологические льготы
Программа помощи сотрудникам
Healthcare Cost Assistance (Компенсация оплаты услуг здравоохранения)
Оплачиваемые отгулы
Поддержка во время пандемии COVID-19
Важно: поддерживайте актуальность своей информации
Чтобы Benefits Administrative Office (Административный отдел по льготам) предоставил вам льготы Carewell Benefits, ему необходимы актуальные сведения о вас, а именно имя, пол, номер социального страхования, дата рождения и текущий адрес. Вам также необходимо поддерживать актуальность этой информации в реестре штата. Примечание. После получения этой информации Benefits Administrative Office (Административный отдел по льготам) предоставит вам стоматологические, офтальмологические и сурдологические льготы Carewell SEIU 503 Benefits, а также льготы по программе помощи сотрудникам, если у вас есть такое право.
- Отправьте форму выше, чтобы обновить свою информацию в Benefits Administrative Office (Административный отдел по льготам)
- Следуйте инструкциям ниже, чтобы обновить вашу персональную информацию в реестре штата в зависимости от вашей специальности.
Работник по уходу на дому (HCW)
Обновите свой адрес в местном отделении APD/AAA. Для этого обратитесь к местному координатору / служащему по работе с HCW.
Работник ODDS, оказывающий персональную помощь (PSW)
Заполните эту форму Change of Information (Изменение информации), PDF, чтобы в DHS были зарегистрированы самые последние данные о вас.
Работник OHA, оказывающий персональную помощь (PSW)
Заполните эту форму Provider Information Update Form (Форма обновления информации о поставщике), PDF, чтобы в OHA были самые последние данные о вас. Заполните все разделы формы, кроме следующих:
- Complete this section for an organization, group or agency (Заполните этот раздел для организации, группы или агентства)
- Taxonomy code changes (Изменения кода классификации)
Наши формы обычно доступны на испанском, русском, вьетнамском и упрощенном китайском языках. Для заполнения формы на предпочитаемом вами языке нажмите значок с американским флагом в правом верхнем углу формы и выберите нужный язык.
Стоматологические льготы
Benefits Waiver Form (Форма отказа от льгот)
Eligibility and Reimbursement Appeal Form (Форма апелляции по вопросам правомочности и возмещения расходов)
Подается с письмом, где объясняется причина подачи апелляции.
Enrollment Form (Форма регистрации) во временной программе возмещения самостоятельно оплаченных расходов на стоматологическое обслуживание
Офтальмологические и сурдологические льготы
Ameritas Vision (LASIK only) Reimbursement Claim Form (Форма запроса на возмещение расходов Ameritas Vision — только LASIK)
Ameritas Hearing Reimbursement Claim Form (Форма запроса на возмещение расходов на сурдологические услуги Ameritas)
Benefits Waiver Form (Форма отказа от льгот)
Eligibility and Reimbursement Appeal Form (Форма апелляции по вопросам правомочности и возмещения расходов)
Подается с письмом, где объясняется причина подачи апелляции.
VSP Member Reimbursement Form (Форма запроса на возмещение расходов участника VSP)
Отправьте электронный запрос возмещения на портале VSP: vsp.com. Сначала необходимо создать учетную запись.
Программа помощи сотрудникам
Benefits Waiver Form (Форма отказа от льгот)
Eligibility and Reimbursement Appeal Form (Форма апелляции по вопросам правомочности и возмещения расходов)
Подается с письмом, где объясняется причина подачи апелляции.
Healthcare Cost Assistance (Компенсация оплаты услуг здравоохранения)
Для одобренных планов
Ежегодные документы на 2022 год
Эти формы разрешают группе по льготам Carewell SEIU 503 оказывать вам содействие в регистрации и сохранении вашего покрытия медицинской страховки. Эти документы не являются заявлением на медицинскую страховку.
2022 HIPAA Authorization (Разрешение HIPAA на 2022 год)
2022 Statement of Understanding (Заявление о взаимопонимании на 2022 год)
2022 RISE Partnership Community Assistance Consent Form (Форма согласия на помощь общественного партнера RISE Partnership в 2022 году)
2022 OHA Community Assistance Consent Form (Форма согласия на помощь общественного партнера OHA в 2022 году)
Consent to Release Information Form (Форма согласия на публикацию информации)
Заполните это поле, чтобы поручить доверенному члену семьи или другу делать запросы, назначать встречи или подтверждать информацию от вашего имени.
VIP Agent of Record Form (Форма зарегистрированного агента VIP)
Ежегодные документы на 2021 год
Эти формы разрешают группе по льготам Carewell SEIU 503 помочь вам с регистрацией и сохранением вашего покрытия медицинской страховки. Эти документы не являются заявлением на медицинскую страховку.
Enrollment Information Form (Форма информации о регистрации)
Direct Deposit Form (Форма прямого перевода на счет)
Отправляется с копией аннулированного чека.
Medical Reimbursement Claim Form (Форма запроса на возмещение медицинских расходов)
Отправляется с копией Explanation of Benefits (Разъяснение выплат) или счета за услуги.
Ameriflex Reimbursement Form (Форма запроса на возмещение Ameriflex)
Premium Adjustment Reimbursement Form (Форма запроса на возмещение согласования страхового платежа)
Подается вместе с подтверждающими налоговыми документами.
Eligibility and Reimbursement Appeal Form (Форма апелляции по вопросам правомочности и возмещения расходов)
Подается с письмом, где объясняется причина подачи апелляции.
Healthcare Cost Assistance (Компенсация оплаты услуг здравоохранения)
Для Medicare
Ameriflex Reimbursement Form (Форма запроса на возмещение Ameriflex)
Документ Medicare Healthcare Cost Assistance (Компенсация оплаты услуг здравоохранения)
Consent to Release Information Form (Форма согласия на публикацию информации)
Цифровая форма
Заполните это поле, чтобы поручить доверенному члену семьи или другу делать запросы, назначать встречи или подтверждать информацию от вашего имени.
Direct Deposit Form (Форма прямого перевода на счет)
Отправляется с копией аннулированного чека.
Medicare Reimbursement Claim Form (Форма запроса на возмещение расходов)
Отправляется с копией счета на страховой платеж.
Eligibility and Reimbursement Appeal Form (Форма апелляции по вопросам правомочности и возмещения расходов)
Подается с письмом, где объясняется причина подачи апелляции.
Оплачиваемые отгулы
PTO Benefit Request Packet (Пакет документов для запроса оплачиваемых отгулов)
Form W-9 (Форма W-9)
Direct Deposit Form (Форма прямого перевода на счет)
Отправляется с копией аннулированного чека.
Поддержка во время пандемии COVID-19
COVID-19 PTO Benefit Request Form (Форма заявки на льготу PTO в связи с COVID-19)
За часы, потерянные в результате COVID-19 после 1 января 2021 года.