Формы
Ниже перечислены все необходимые формы для регистрации в целях получения или продления льгот Carewell Benefits. Формы упорядочены по категориям или льготам.
Выберите льготу или категорию для просмотра форм
Стоматологические льготы
Офтальмологические и сурдологические льготы
Программа помощи сотрудникам
Healthcare Cost Assistance (Компенсация оплаты услуг здравоохранения)
Оплачиваемые отгулы
Важно: поддерживайте актуальность своей информации
Чтобы Carewell SEIU 503 предоставил вам льготы Carewell Benefits, ему необходимы актуальные сведения о вас, а именно имя, пол, номер социального страхования, дата рождения и текущий адрес. Вам также необходимо поддерживать актуальность этой информации в реестре штата. Примечание. После получения этой информации Carewell SEIU 503 предоставит вам стоматологические, офтальмологические и сурдологические льготы Carewell SEIU 503 Benefits, а также льготы по программе помощи сотрудникам, если у вас есть такое право.
- Отправьте форму выше, чтобы обновить свою информацию в Carewell SEIU 503.
- Следуйте инструкциям ниже, чтобы обновить вашу персональную информацию в реестре штата в зависимости от вашей специальности.
Работник по уходу на дому (HCW)
Обновите свой адрес в местном отделении APD/AAA. Для этого обратитесь к местному координатору / служащему по работе с HCW.
Работник ODDS, оказывающий персональную помощь (PSW)
Заполните эту форму Change of Information (Изменение информации), PDF, чтобы в DHS были зарегистрированы самые последние данные о вас.
Работник OHA, оказывающий персональную помощь (PSW)
Заполните эту форму Provider Information Update Form (Форма обновления информации о поставщике), PDF, чтобы в OHA были самые последние данные о вас. Заполните все разделы формы, кроме следующих:
- Complete this section for an organization, group or agency (Заполните этот раздел для организации, группы или агентства)
- Taxonomy code changes (Изменения кода классификации)
Наши формы обычно доступны на испанском, русском, вьетнамском и упрощенном китайском языках. Для заполнения формы на предпочитаемом вами языке нажмите значок с американским флагом в правом верхнем углу формы и выберите нужный язык.
Стоматологические льготы
Benefits Waiver Form (Форма отказа от льгот)
Заполните эту форму, чтобы подтвердить: вам предлагаются стоматологические, офтальмологические и сурдологические льготы, а также льготы по программе помощи сотрудникам (EAP) от Carewell SEIU 503, но вы отказываетесь от этих льгот.
Eligibility and Reimbursement Appeal Form (Форма апелляции по вопросам правомочности и возмещения расходов)
Используйте эту форму и либо заполните поле, объясняющее причину подачи апелляции, либо загрузите письмо с объяснениями. К апелляции по возмещению расходов следует приложить подтверждающую документацию, например, Explanation of Benefits (Расшифровку льгот, EOB) или подтверждение оплаты.
Офтальмологические и сурдологические льготы
Ameritas Vision (LASIK only) Reimbursement Claim Form (Форма запроса на возмещение расходов Ameritas Vision — только LASIK)
Ameritas Hearing Reimbursement Claim Form (Форма запроса на возмещение расходов на сурдологические услуги Ameritas)
Benefits Waiver Form (Форма отказа от льгот)
Заполните эту форму, чтобы подтвердить: вам предлагаются стоматологические, офтальмологические и сурдологические льготы, а также льготы по программе помощи сотрудникам (EAP) от Carewell SEIU 503, но вы отказываетесь от этих льгот.
Eligibility and Reimbursement Appeal Form (Форма апелляции по вопросам правомочности и возмещения расходов)
Используйте эту форму и либо заполните поле, объясняющее причину подачи апелляции, либо загрузите письмо с объяснениями. К апелляции по возмещению расходов следует приложить подтверждающую документацию, например, Explanation of Benefits (Расшифровку льгот, EOB) или подтверждение оплаты.
VSP Member Reimbursement Form (Форма запроса на возмещение расходов участника VSP)
Отправьте запрос на возмещение онлайн на портале VSP vsp.com. Сначала необходимо создать учетную запись. По всем вопросам обращайтесь в VSP по телефону 1-800-877-7195.
Программа помощи сотрудникам
Benefits Waiver Form (Форма отказа от льгот)
Заполните эту форму, чтобы подтвердить: вам предлагаются стоматологические, офтальмологические и сурдологические льготы, а также льготы по программе помощи сотрудникам (EAP) от Carewell SEIU 503, но вы отказываетесь от этих льгот.
Eligibility and Reimbursement Appeal Form (Форма апелляции по вопросам правомочности и возмещения расходов)
Используйте эту форму и либо заполните поле, объясняющее причину подачи апелляции, либо загрузите письмо с объяснениями. К апелляции по возмещению расходов следует приложить подтверждающую документацию, например, Explanation of Benefits (Расшифровку льгот, EOB) или подтверждение оплаты.
Healthcare Cost Assistance (Компенсация оплаты услуг здравоохранения)
Для одобренных планов
2023 Annual Paperwork (Ежегодные документы на 2021 год)
Эти формы разрешают группе по льготам Carewell SEIU 503 оказывать вам содействие в регистрации и сохранении вашего покрытия медицинской страховки. Эти документы не являются заявлением на медицинскую страховку.
HIPAA Authorization (Разрешение HIPAA)
Это уведомление информирует вас о том, как Carewell SEIU 503 может использовать и раскрывать вашу медицинскую информацию. В нем также содержится информация о ваших правах на конфиденциальность медицинской информации.
Statement of understanding (Заявление о взаимопонимании)
Данное уведомление служит для того, чтобы поставщики услуг по уходу подтвердили свои обязанности при получении льгот Carewell SEIU 503.
Consent to Release Information Form (Форма согласия на публикацию информации)
Заполните это поле, чтобы поручить доверенному члену семьи или другу делать запросы, назначать встречи или подтверждать информацию от вашего имени.
Valley Insurance Professionals Agent of Record Form (Форма зарегистрированного агента Valley Insurance Professionals)
Заполните эту форму, чтобы назначить VIP своим зарегистрированным агентом, который будет представлять ваши интересы и помогать вам управлять вашим страховым полисом.
Ежегодные документы на 2023 год: Non-Valley Insurance Professionals Agent of Record (Форма стороннего зарегистрированного агента)
Заполните эту форму, чтобы назначить стороннее лицо (не сотрудника Valley Insurance Professionals (VIP)) своим зарегистрированным агентом, который будет представлять ваши интересы и помогать вам управлять вашим страховым полисом.
Enrollment Information Form (Форма информации о регистрации)
Заполните эту форму, чтобы получать льготы по программе Healthcare Cost Assistance (Компенсация оплаты услуг здравоохранения). Вы должны сообщить название вашего текущего плана медицинского страхования, сумму страхового платежа, сумму налоговой субсидии и дату начала покрытия для этой суммы страхового платежа. Эту информацию можно получить у страховой компании или на бирже Marketplace. Эти сведения помогут нам определить, сколько денег нужно положить на вашу карту Benefit Convenience Card
Direct Deposit Form (Форма прямого перевода на счет)
Зарегистрируйтесь, чтобы получать возмещение страховых платежей прямым переводом на счет. Это самый простой и быстрый способ получения выплаты. Вы должны приложить копию аннулированного чека, письмо из банка или выписку из банка.
Medical Premium Reimbursement Claim Form (Форма запроса на возмещение страховых платежей по медицинской страховке)
Используйте эту форму для возмещения страховых платежей, если вы зарегистрированы в плане вместе с членами семьи и/или вы имеете право на временное возмещение, равное средней сумме страхового платежа (APR), по неодобренному плану. Отправляется с документом, подтверждающим наличие индивидуального страхового покрытия.
Ameriflex Reimbursement Claim Form (Форма запроса на возмещение расходов Ameriflex)
С помощью этой формы вы можете запросить возмещение, если вы оплатили надлежащую сумму из собственных средств, а не картой Benefit Convenience Card (BCC). С помощью этой формы вы также можете запросить возмещение ежемесячного страхового платежа после федеральной налоговой субсидии для соответствующих индивидуальных планов, приобретенных через Marketplace. Следуйте инструкциям, которые содержатся в онлайн-форме.
Advance Premium Tax Credit Adjustment Form (Форма корректировки авансовой налоговой субсидии в счет страховых платежей)
Используйте эту форму, если доход, о котором вы сообщили IRS в заявке Marketplace, отличается от текущего. Форма поможет нам определить, можем ли мы помочь вам оплатить сумму, которую вы еще не оплатили, или же вы получили переплату налоговой субсидии в счет страховых платежей. Подается вместе с подтверждающими налоговыми документами.
Eligibility and Reimbursement Appeal Form (Форма апелляции по вопросам правомочности и возмещения расходов)
Используйте эту форму и либо заполните поле, объясняющее причину подачи апелляции, либо загрузите письмо с объяснениями. К апелляции по возмещению расходов следует приложить подтверждающую документацию, например, Explanation of Benefits (Расшифровку льгот, EOB) или подтверждение оплаты.
Healthcare Cost Assistance (Компенсация оплаты услуг здравоохранения)
Для Medicare
Ameriflex Reimbursement Claim Form (Форма запроса на возмещение расходов Ameriflex)
С помощью этой формы вы можете запросить возмещение, если вы оплатили надлежащую сумму из собственных средств, а не картой Benefit Convenience Card (BCC). С помощью этой формы вы также можете запросить возмещение ежемесячного страхового платежа после федеральной налоговой субсидии для соответствующих индивидуальных планов, приобретенных через Marketplace. Следуйте инструкциям, которые содержатся в онлайн-форме.
Документ Medicare Healthcare Cost Assistance (Компенсация оплаты услуг здравоохранения)
Заполните этот документ, если вы впервые переходите на страховое покрытие Medicare. Обратите внимание: при любом изменении в планах вам нужно будет заполнить его снова.
Consent to Release Information Form (Форма согласия на публикацию информации)
Заполните это поле, чтобы поручить доверенному члену семьи или другу делать запросы, назначать встречи или подтверждать информацию от вашего имени.
Direct Deposit Form (Форма прямого перевода на счет)
Зарегистрируйтесь, чтобы получать возмещение страховых платежей прямым переводом на счет. Это самый простой и быстрый способ получения выплаты. Вы должны приложить копию аннулированного чека, письмо из банка или выписку из банка.
Medicare Premium Reimbursement Claim Form (Форма запроса на возмещение страховых платежей по программе Medicare)
С помощью этой формы вы можете получить возмещение ежемесячных страховых платежей по программе Medicare — например, для планов Medicare Часть B, Medicare Часть D, Supplement и Advantage.
Eligibility and Reimbursement Appeal Form (Форма апелляции по вопросам правомочности и возмещения расходов)
Используйте эту форму и либо заполните поле, объясняющее причину подачи апелляции, либо загрузите письмо с объяснениями. К апелляции по возмещению расходов следует приложить подтверждающую документацию, например, Explanation of Benefits (Расшифровку льгот, EOB) или подтверждение оплаты.
Оплачиваемые отгулы
PTO Benefit Request Packet (Пакет документов для запроса оплачиваемых отгулов)
Если у вас накопилось 8 или более часов PTO, используйте эту форму для запроса выплат по льготам PTO.
Form W-9 (Форма W-9)
Для получения льгот PTO вам нужно сначала отправить нам заполненную и подписанную Form W-9 (Форму W-9), если вы еще этого не сделали. Обратите внимание: сумма льготы PTO считается налогооблагаемым доходом.
Direct Deposit Form (Форма прямого перевода на счет)
Зарегистрируйтесь, чтобы получать возмещения и выплаты по льготе PTO прямым переводом на счет. Это самый простой и быстрый способ получения выплаты. Вы должны приложить копию аннулированного чека, письмо из банка или выписку из банка.
Designation of Beneficiary Form (Форма назначения бенефициара)
Заполните эту форму, если вы хотите назначить человека, который получит вашу невостребованную выплату по льготе PTO в случае вашей смерти.