Формы
Ниже перечислены все необходимые формы для регистрации в целях получения или продления льгот Carewell Benefits. Формы упорядочены по категориям или льготам.
Выберите льготу или категорию для просмотра форм
Стоматология
Офтальмологические и сурдологические льготы
Программа помощи сотрудникам
Льгота Healthcare Cost Assistance
Оплачиваемые отгулы
Поддержка во время пандемии COVID-19
Важно: поддерживайте актуальность своей информации
Чтобы предоставить вам льготы Carewell Benefits, у Benefits Administrative Office (Административный отдел по льготам) должны быть такие актуальные сведения о вас, как имя, пол, номер социального страхования, дата рождения и текущий адрес. Вам также необходимо поддерживать актуальность этой информации в реестре штата. Примечание. Отправляя эту информацию в Benefits Administrative Office (Административный отдел по льготам), вы получите стоматологические, офтальмологические и сурдологические льготы Carewell SEIU 503 Benefits, а также льготы по программе помощи сотрудникам, если у вас есть на них право.
- Отправьте форму выше, чтобы обновить свою информацию в Benefits Administrative Office (Административный офис по льготам)
- Следуйте инструкциям ниже, чтобы обновить вашу персональную информацию в реестре штата в зависимости от вашей специальности.
Работник по уходу на дому (HCW)
Обновите свой адрес в местном отделении APD/AAA. Для этого обратитесь к местному координатору / служащему по работе с HCW.
Работник ODDS, оказывающий персональную помощь (PSW)
Заполните эту форму Change of Information (Изменение информации), чтобы в DHS были зарегистрированы самые последние данные о вас.
Работник OHA, оказывающий персональную помощь (PSW)
Заполните эту форму Provider Information Update Form (Форма обновления информации о поставщике), чтобы в OHA были самые последние данные о вас. Заполните все разделы формы, кроме следующих:
- Complete this section for an organization, group or agency (Заполните этот раздел для организации, группы или агентства)
- Taxonomy code changes (Изменения кода классификации)
Помощь с DocuSign
Не знаете, как пользоваться DocuSign?
Посмотрите короткое видео и ознакомьтесь с дополнительными ресурсами на этой странице.
Стоматология
Benefits Waiver Form (Форма отказа от льгот)
Review and Appeal Form (Форма пересмотра и апелляции)
Подается с письмом, где объясняется причина подачи апелляции.
Офтальмологические и сурдологические льготы
Ameritas Vision (LASIK only) Reimbursement Claim Form (Форма запроса на возмещение расходов Ameritas Vision — только LASIK) (только на английском языке)
Ameritas Hearing Reimbursement Claim Form (Форма запроса на возмещение расходов на сурдологические услуги Ameritas) (только на английском языке)
Benefits Waiver Form (Форма отказа от льгот)
Review and Appeal Form (Форма пересмотра и апелляции)
Цифровая форма D
Подается с письмом, где объясняется причина подачи апелляции.
VSP Member Reimbursement Form (Форма запроса на возмещение расходов участника VSP) (только на английском языке)
Программа помощи сотрудникам
Benefits Waiver Form (Форма отказа от льгот)
Review and Appeal Form (Форма пересмотра и апелляции)
Подается с письмом, где объясняется причина подачи апелляции.
Льгота Healthcare Cost Assistance
Для одобренных планов
Ежегодные документы на 2021 год
Эти формы позволяют группе Carewell SEIU 503 Benefits помочь вам в регистрации и сохранении вашего медицинского страхования. Эти документы не являются заявкой на медицинское страхование.
2021 HIPPA Form (Форма HIPPA на 2021 год)
2021 Statement of Understanding Form (Форма заявления о взаимопонимании на 2021 год)
2021 General Agent of Record Form (Форма зарегистрированного генерального агента на 2021 год)
Kaiser Permanente 2021: Agent of Record Form (Форма зарегистрированного агента)
2021 Community Partner Assistance Form (Форма запроса помощи от общественного партнера на 2021 год)
2021 Oregon Health Authority Consent Form (Форма согласия для Управления здравоохранения штата Орегон на 2021 год)
2021 Consent to Release Form (Форма согласия на публикацию на 2021 год)
Заполните это поле, если вы желаете поручить доверенному члену семьи или другу делать запросы, назначать встречи или подтверждать информацию от вашего имени.
Ameriflex Reimbursement Form (Форма запроса на возмещение Ameriflex) (только на английском языке)
Direct Deposit Form (Форма прямого перевода на счет), цифровая
Отправляется с копией аннулированного чека.
Enrollment Information Form (Форма информации о регистрации)
Medical Reimbursement Claim Form (Форма запроса на возмещение медицинских расходов)
Отправляется с копией Explanation of Benefits (Разъяснение выплат) или счета за услуги.
Review and Appeal Form (Форма пересмотра и апелляции)
Подается с письмом, где объясняется причина подачи апелляции.
Premium Adjustment Reimbursement Form (Форма запроса на возмещение согласования страхового платежа)
Необходимо предоставить вместе с подтверждающими налоговыми документами.
Ежегодные документы на 2020 год: в районе обслуживания компанией Kaiser
Ежегодные документы на 2020 год: вне района обслуживания компанией Kaiser
Льгота Healthcare Cost Assistance
Для Medicare
Ameriflex Reimbursement Form (Форма запроса на возмещение Ameriflex) (только на английском языке)
Документы Medicare
Consent to Release Form (Форма согласия на публикацию)
Заполните это поле, если вы желаете поручить доверенному члену семьи или другу делать запросы, назначать встречи или подтверждать информацию от вашего имени.
Direct Deposit Form (Форма прямого перевода на счет), цифровая
Отправляется с копией аннулированного чека.
Medicare Reimbursement Claim Form (Форма запроса на возмещение расходов Medicare)
Отправляется с копией счета на страховой платеж.
Review and Appeal Form (Форма пересмотра и апелляции)
Подается с письмом, где объясняется причина подачи апелляции.
Оплачиваемые отгулы
PTO Beneficiary Form (Форма назначения бенефициара для PTO)
PTO Beneficiary Form & W-9 (Форма назначения бенефициара для PTO и Форма W-9)
PTO Benefit Request Form (Форма заявки на льготу PTO)
Direct Deposit Form (Форма прямого перевода на счет), цифровая
Отправляется с копией аннулированного чека.
Форма W-9 (Form W-9)
Поддержка во время пандемии COVID-19
COVID-19 PTO Benefit Request Form (Форма заявки на льготу PTO в связи с COVID-19)
За часы, потерянные в результате COVID-19 после 1 января 2021 года.
COVID-19 Hardship PTO Benefit Request Form (Форма заявки на льготу PTO за вредные условия труда в связи с COVID-19)
За часы, потерянные в результате COVID-19 в период с 10 марта по 16 мая 2020 года. Заявки на получение этой льготы необходимо подать до 16 мая 2021 года.
COVID-19 Hardship PTO Verification Form (Форма верификации льгот в виде PTO за вредные условия труда в связи с COVID-19)
За часы, потерянные в результате COVID-19 в период с 10 марта по 16 мая 2020 года. Заявки на получение этой льготы необходимо подать до 16 мая 2021 года.