Формы
Ниже перечислены все необходимые формы для регистрации в целях получения или продления льгот Carewell Benefits. Формы упорядочены по категориям или льготам.
Выберите льготу или категорию для просмотра форм
Стоматология
Офтальмологические и сурдологические льготы
Программа помощи сотрудникам
Льгота Healthcare Cost Assistance
Оплачиваемые отгулы (PTO)
Важно: поддерживайте актуальность своей информации
Чтобы предоставить вам льготы Carewell Benefits, у Benefits Administrative Office (Административный отдел по льготам) должны быть такие актуальные сведения о вас, как имя, пол, номер социального страхования, дата рождения и текущий адрес. Вам также необходимо поддерживать актуальность этой информации в реестре штата. Примечание: Отправляя эту информацию в Benefits Administrative Office (Административный отдел по льготам), вы получите стоматологические, офтальмологические и сурдологические льготы Carewell SEIU 503 Benefits, а также льготы по программе помощи сотрудникам, если у вас есть на них право.
- Отправьте форму выше, чтобы обновить свою информацию в Benefits Administrative Office (Административный офис по льготам)
- Следуйте инструкциям ниже, чтобы обновить вашу персональную информацию в реестре штата в зависимости от вашей специальности.
Работник по уходу на дому (HCW)
Обновите свой адрес в местном отделении APD/AAA. Для этого обратитесь к местному координатору / служащему по работе с HCW.
Работник ODDS, оказывающий персональную помощь (PSW)
Заполните эту форму Change of Information (Изменение информации), чтобы в DHS были зарегистрированы самые последние данные о вас.
Работник OHA, оказывающий персональную помощь (PSW)
Заполните эту форму Provider Information Update Form (Форма обновления информации о поставщике), чтобы в OHA были самые последние данные о вас. Заполните все разделы формы, кроме следующих:
- Complete this section for an organization, group or agency (Заполните этот раздел для организации, группы или агентства)
- Taxonomy code changes (Изменения кода классификации)
Стоматология
Benefits Waiver Form (Форма отказа от льгот)
Review and Appeal Form (Форма пересмотра и апелляции)
Подается с письмом, где объясняется причина подачи апелляции.
Офтальмологические и сурдологические льготы
Ameritas Vision (LASIK only) Reimbursement Claim Form (Форма запроса на возмещение расходов Ameritas Vision — только LASIK) (только на английском языке)
Ameritas Hearing Reimbursement Claim Form (Форма запроса на возмещение расходов на сурдологические услуги Ameritas) (только на английском языке)
Benefits Waiver Form (Форма отказа от льгот)
Review and Appeal Form (Форма пересмотра и апелляции)
Цифровая форма D
Подается с письмом, где объясняется причина подачи апелляции.
VSP Member Reimbursement Form (Форма запроса на возмещение расходов участника VSP) (только на английском языке)
Программа помощи сотрудникам
Benefits Waiver Form (Форма отказа от льгот)
Review and Appeal Form (Форма пересмотра и апелляции)
Подается с письмом, где объясняется причина подачи апелляции.
Льгота Healthcare Cost Assistance
Для одобренных планов
Годовая документация на 2021 год
Эти формы позволяют группе Carewell SEIU 503 Benefits помочь вам в регистрации и сохранении вашего медицинского страхования. Эти документы не являются заявкой на медицинское страхование.
Форма HIPPA на 2021 год
Форма заявления о взаимопонимании от 2021 года
2021 Генеральный агент регистрационной формы
2021 Kaiser Permanente: Официальный агент
Форма помощи партнера сообщества 2021
Форма согласия органов здравоохранения штата Орегон на 2021 год
2021 Согласие на выпуск
Заполните это поле, если вы желаете поручить доверенному члену семьи или другу делать запросы, назначать встречи или подтверждать информацию от вашего имени.
Ameriflex Reimbursement Form (Форма запроса на возмещение Ameriflex) (только на английском языке)
Direct Deposit Form (Форма прямого перевода на счет), цифровая
Отправляется с копией аннулированного чека.
Enrollment Information Form (Форма информации о регистрации)
Medical Reimbursement Claim Form (Форма запроса на возмещение медицинских расходов)
Отправляется с копией Explanation of Benefits (Разъяснение выплат) или счета за услуги.
Review and Appeal Form (Форма пересмотра и апелляции)
Подается с письмом, где объясняется причина подачи апелляции.
Форма компенсации корректировки премий
Необходимо предоставить вместе с подтверждающими налоговыми документами.
Годовая документация на 2020 год: внутри зоны обслуживания Kaiser
Годовая документация на 2020 год: за пределами зоны обслуживания Kaiser
Льгота Healthcare Cost Assistance
Для Medicare
Ameriflex Reimbursement Form (Форма запроса на возмещение Ameriflex) (только на английском языке)
Документы Medicare
Consent to Release Form (Форма согласия на публикацию)
Заполните это поле, если вы желаете поручить доверенному члену семьи или другу делать запросы, назначать встречи или подтверждать информацию от вашего имени.
Direct Deposit Form (Форма прямого перевода на счет), цифровая
Отправляется с копией аннулированного чека.
Medicare Reimbursement Claim Form (Форма запроса на возмещение расходов Medicare)
Отправляется с копией счета на страховой платеж.
Review and Appeal Form (Форма пересмотра и апелляции)
Подается с письмом, где объясняется причина подачи апелляции.
Оплачиваемые отгулы (PTO)
PTO Beneficiary Form (Форма назначения бенефициара для PTO)
PTO Beneficiary Form & W-9 (Форма назначения бенефициара для PTO и Форма W-9)
PTO Benefit Request Form (Форма заявки на льготу PTO)
Direct Deposit Form (Форма прямого перевода на счет), цифровая
Отправляется с копией аннулированного чека.