Выбрать страницу

Формы

Ниже перечислены все необходимые формы для регистрации в целях получения или продления льгот Carewell Benefits. Формы упорядочены по категориям или льготам.

Выберите льготу или категорию для просмотра форм

Стоматология
Офтальмологические и сурдологические льготы
Программа помощи сотрудникам
Льгота Healthcare Cost Assistance
Оплачиваемые отгулы (PTO)

Важно: поддерживайте актуальность своей информации

Обновите свою информацию

Шаг 1 из 5

  • Имя
  • Второе имя
  • Фамилия

Чтобы предоставить вам льготы Carewell Benefits, у Benefits Administrative Office (Административный отдел по льготам) должны быть такие актуальные сведения о вас, как имя, пол, номер социального страхования, дата рождения и текущий адрес. Вам также необходимо поддерживать актуальность этой информации в реестре штата. Примечание: Отправляя эту информацию в Benefits Administrative Office (Административный отдел по льготам), вы получите стоматологические, офтальмологические и сурдологические льготы Carewell SEIU 503 Benefits, а также льготы по программе помощи сотрудникам, если у вас есть на них право. 

  1. Отправьте форму выше, чтобы обновить свою информацию в Benefits Administrative Office (Административный офис по льготам)
  2. Следуйте инструкциям ниже, чтобы обновить вашу персональную информацию в реестре штата в зависимости от вашей специальности.

    Работник по уходу на дому (HCW)

    Обновите свой адрес в местном отделении APD/AAA. Для этого обратитесь к местному координатору / служащему по работе с HCW.

      Работник ODDS, оказывающий персональную помощь (PSW)

      Заполните эту форму Change of Information (Изменение информации), чтобы в DHS были зарегистрированы самые последние данные о вас.

        Работник OHA, оказывающий персональную помощь (PSW)

        Заполните эту форму Provider Information Update Form (Форма обновления информации о поставщике), чтобы в OHA были самые последние данные о вас. Заполните все разделы формы, кроме следующих:

        • Complete this section for an organization, group or agency (Заполните этот раздел для организации, группы или агентства)
        • Taxonomy code changes (Изменения кода классификации)

        Стоматология

        Benefits Waiver Form (Форма отказа от льгот)

        Цифровая форма A

        Review and Appeal Form (Форма пересмотра и апелляции)

        Цифровая форма B

        Подается с письмом, где объясняется причина подачи апелляции.

        Офтальмологические и сурдологические льготы

        Ameritas Vision (LASIK only) Reimbursement Claim Form (Форма запроса на возмещение расходов Ameritas Vision — только LASIK) (только на английском языке)

        Форма в виде файла PDF A

        Ameritas Hearing Reimbursement Claim Form (Форма запроса на возмещение расходов на сурдологические услуги Ameritas) (только на английском языке)

        Форма в виде файла PDF B

        Benefits Waiver Form (Форма отказа от льгот)

        Цифровая форма C

        Review and Appeal Form (Форма пересмотра и апелляции)

        Цифровая форма D
        Подается с письмом, где объясняется причина подачи апелляции.

        VSP Member Reimbursement Form (Форма запроса на возмещение расходов участника VSP) (только на английском языке)

        Форма в виде файла PDF C

        Программа помощи сотрудникам

        Benefits Waiver Form (Форма отказа от льгот)

        Цифровая форма E

        Review and Appeal Form (Форма пересмотра и апелляции)

        Цифровая форма F

        Подается с письмом, где объясняется причина подачи апелляции.

        Льгота Healthcare Cost Assistance

        Для одобренных планов

        Годовая документация на 2021 год

        Цифровая форма G

        Эти формы позволяют группе Carewell SEIU 503 Benefits помочь вам в регистрации и сохранении вашего медицинского страхования. Эти документы не являются заявкой на медицинское страхование.

        Форма HIPPA на 2021 год

        Цифровая форма H

        Форма заявления о взаимопонимании от 2021 года

        Цифровая форма I

        2021 Генеральный агент регистрационной формы

        Цифровая форма J

        2021 Kaiser Permanente: Официальный агент

        Цифровая форма K

        Форма помощи партнера сообщества 2021

        Цифровая форма L

        Форма согласия органов здравоохранения штата Орегон на 2021 год

        Цифровая форма M

        2021 Согласие на выпуск

        Цифровая форма N

        Заполните это поле, если вы желаете поручить доверенному члену семьи или другу делать запросы, назначать встречи или подтверждать информацию от вашего имени.

        Ameriflex Reimbursement Form (Форма запроса на возмещение Ameriflex) (только на английском языке)

        Форма в виде файла PDF D

        Direct Deposit Form (Форма прямого перевода на счет), цифровая

        Цифровая форма O

        Отправляется с копией аннулированного чека.

        Enrollment Information Form (Форма информации о регистрации)

        Цифровая форма P

        Medical Reimbursement Claim Form (Форма запроса на возмещение медицинских расходов)

        Цифровая форма Q

        Отправляется с копией Explanation of Benefits (Разъяснение выплат) или счета за услуги.

        Review and Appeal Form (Форма пересмотра и апелляции)

        Цифровая форма R

        Подается с письмом, где объясняется причина подачи апелляции.

         Форма компенсации корректировки премий

        Цифровая форма S

        Необходимо предоставить вместе с подтверждающими налоговыми документами.

        Годовая документация на 2020 год: внутри зоны обслуживания Kaiser

        Цифровая форма T

        Годовая документация на 2020 год: за пределами зоны обслуживания Kaiser

        Цифровая форма U

        Льгота Healthcare Cost Assistance

        Для Medicare

        Ameriflex Reimbursement Form (Форма запроса на возмещение Ameriflex) (только на английском языке)

        Форма в виде файла PDF E

        Документы Medicare

        Цифровая форма V

        Consent to Release Form (Форма согласия на публикацию)

        Цифровая форма W

        Заполните это поле, если вы желаете поручить доверенному члену семьи или другу делать запросы, назначать встречи или подтверждать информацию от вашего имени.

        Direct Deposit Form (Форма прямого перевода на счет), цифровая

        Цифровая форма X

        Отправляется с копией аннулированного чека.

        Medicare Reimbursement Claim Form (Форма запроса на возмещение расходов Medicare)

        Цифровая форма Y

        Отправляется с копией счета на страховой платеж.

        Review and Appeal Form (Форма пересмотра и апелляции)

        Цифровая форма AA

        Подается с письмом, где объясняется причина подачи апелляции.

        Оплачиваемые отгулы (PTO) 

        PTO Beneficiary Form (Форма назначения бенефициара для PTO)

        Цифровая форма BB

        PTO Beneficiary Form & W-9 (Форма назначения бенефициара для PTO и Форма W-9)

        Цифровая форма CC

        PTO Benefit Request Form (Форма заявки на льготу PTO)

          Цифровая форма DD

        Direct Deposit Form (Форма прямого перевода на счет), цифровая

        Цифровая форма EE

        Отправляется с копией аннулированного чека.

        Форма W-9 (Form W-9)

        Цифровая форма FF

        Продолжая пользоваться сайтом, вы соглашаетесь на использование cookie-файлов. Узнать подробнее.

        В настройках файлов cookie на этом веб-сайте установлено значение «разрешить использование файлов cookie», чтобы обеспечить вам наилучшее качество просмотра. Если вы продолжаете использовать этот веб-сайт без изменения настроек файлов cookie или нажимаете «Принять» ниже, вы соглашаетесь с этим. Чтобы узнать больше о нашей политике в отношении файлов cookie и о том, как мы обрабатываем личную информацию, которую вы можете отправлять через этот веб-сайт, см. Политика конфиденциальности.

        близко