Mẫu Đơn
Danh sách bên dưới bao gồm các mẫu đơn mà bạn phải điền để đăng ký tham gia hoặc gia hạn các phúc lợi Carewell của mình. Các mẫu đơn được sắp xếp theo phúc lợi hoặc theo loại.
Chọn một phúc lợi hoặc loại để xem mẫu đơn
Nha Khoa
Thị Lực + Thính Lực
Chương Trình Hỗ Trợ Nhân Viên
Hỗ Trợ Chi Phí Chăm Sóc Sức Khỏe
Giờ Nghỉ Được Trả Lương
Các Nguồn Trợ Giúp về COVID-19
Quan trọng – Hãy luôn cập nhật thông tin của bạn
Để đủ điều kiện hưởng các phúc lợi của Carewell, bạn phải gửi cho Văn Phòng Quản Lý Phúc Lợi những thông tin như tên, giới tính, Số An Sinh Xã Hội, ngày sinh và địa chỉ hiện tại của bạn để lưu hồ sơ. Bạn cũng cần đảm bảo với Tiểu Bang rằng thông tin của mình là thông tin mới nhất. Lưu ý: Nếu bạn gửi thông tin này, Văn Phòng Quản Lý Phúc Lợi sẽ có thể giúp bạn đăng ký nhận các phúc lợi Nha Khoa, Thị Lực + Thính Lực và Chương Trình Hỗ Trợ Nhân Viên của Carewell SEIU 503 nếu bạn đủ điều kiện.
- Gửi mẫu đơn trên để cập nhật thông tin của bạn với Văn Phòng Quản Lý Phúc Lợi
- Làm theo hướng dẫn bên dưới để cập nhật thông tin cá nhân của bạn với Tiểu Bang, tùy theo loại hình công việc của bạn.
Nhân Viên Chăm Sóc Tại Nhà (HCW)
Cập nhật địa chỉ của bạn với văn phòng APD/AAA tại địa phương. Bạn nên liên hệ với Nhân Viên/Điều Phối Viên HCW tại địa phương mình.
Nhân Viên Hỗ Trợ Cá Nhân (PSW) của ODDS
Điền vào Change of Information Form (Mẫu Đơn Thay Đổi Thông Tin) này (Định Dạng PDF) để DHS có thông tin hiện tại của bạn trên hồ sơ.
Nhân Viên Hỗ Trợ Cá Nhân (PSW) của OHA
Điền vào Provider Information Update Form (Mẫu Đơn Cập Nhật Thông Tin Nhà Cung Cấp) này (Định Dạng PDF) để đảm bảo OHA có thông tin hiện tại của bạn trên hồ sơ. Điền vào tất cả các phần trên đơn này ngoại trừ những phần sau:
- “Complete this section for an organization, group or agency” (Hoàn thành phần này cho một tổ chức, nhóm hoặc cơ quan)
- “Taxonomy code changes” (Thay đổi về mã phân loại)
Các mẫu đơn kỹ thuật số của chúng tôi thường có bản tiếng Tây Ban Nha, tiếng Nga, tiếng Việt và tiếng Trung Giản Thể. Để điền vào mẫu đơn bằng ngôn ngữ mà bạn ưu tiên, hãy nhấp vào hình lá cờ Hoa Kỳ ở góc trên cùng bên phải của mẫu đơn rồi chọn ngôn ngữ ưu tiên.
Nha Khoa
Mẫu Đơn Khước Từ Phúc Lợi
Eligibility and Reimbursement Appeal Form (Mẫu Đơn Kháng Cáo về Điều Kiện Hưởng Phúc Lợi và Vấn Đề Bồi Hoàn)
Phải gửi kèm một lá thư giải thích lý do bạn yêu cầu kháng cáo.
Temporary Dental Out-Of-Pocket Reimbursement Enrollment Form (Mẫu Đơn Đăng Ký Chương Trình Bồi Hoàn Chi Phí Nha Khoa Tự Trả Tạm Thời)
Thị Lực + Thính Lực
Ameritas Vision (LASIK only) Reimbursement Claim Form (Mẫu Đơn Yêu Cầu Hoàn Trả Chi Phí Cho Dịch Vụ Thị Lực (chỉ LASIK) Của Ameritas)
Ameritas Hearing Reimbursement Claim Form (Mẫu Đơn Yêu Cầu Hoàn Trả Chi Phí Chăm Sóc Thính Lực Của Ameritas)
Mẫu Đơn Khước Từ Phúc Lợi
Eligibility and Reimbursement Appeal Form (Mẫu Đơn Kháng Cáo về Điều Kiện Hưởng Phúc Lợi và Vấn Đề Bồi Hoàn)
Phải gửi kèm một lá thư giải thích lý do bạn yêu cầu kháng cáo.
VSP Member Reimbursement Form (Mẫu Đơn Yêu Cầu Hoàn Trả Chi Phí Cho Thành Viên VSP)
Hãy gửi yêu cầu hoàn trả chi phí qua cổng VSP tại vsp.com. Trước tiên, bạn phải tạo một tài khoản.
Chương Trình Hỗ Trợ Nhân Viên
Mẫu Đơn Khước Từ Phúc Lợi
Eligibility and Reimbursement Appeal Form (Mẫu Đơn Kháng Cáo về Điều Kiện Hưởng Phúc Lợi và Vấn Đề Bồi Hoàn)
Phải gửi kèm một lá thư giải thích lý do bạn yêu cầu kháng cáo.
Hỗ Trợ Chi Phí Chăm Sóc Sức Khỏe
Đối với Chương Trình Được Phê Duyệt
Giấy Tờ Thường Niên Cho Năm 2022
Thông qua những mẫu đơn này, đội ngũ Carewell SEIU 503 Benefits có thể hỗ trợ bạn đăng ký và duy trì bảo hiểm chăm sóc sức khỏe. Giấy tờ này không phải là đơn đăng ký tham gia bảo hiểm y tế.
2022 HIPAA Authorization (Mẫu Đơn Ủy Quyền theo HIPAA 2022)
2022 Statement of Understanding (Mẫu Đơn Tuyên Bố Về Sự Hiểu Biết 2022)
2022 RISE Partnership Community Assistance Consent Form (Mẫu Đơn Đồng Ý Hỗ Trợ Cộng Đồng RISE Partnership 2022)
2022 OHA Community Assistance Consent Form (Mẫu Đơn Đồng Ý Hỗ Trợ Cộng Đồng OHA 2022)
Consent to Release Information Form (Mẫu Đơn Đồng Ý Tiết Lộ Thông Tin)
Điền vào mẫu đơn này nếu bạn cần cho phép một người bạn hoặc thành viên gia đình đáng tin cậy đặt câu hỏi, lên lịch hẹn hoặc xác nhận thông tin thay mặt bạn.
Agent of Record Form (Mẫu Đơn Đại Diện trên Hồ Sơ)
Giấy Tờ Thường Niên Cho Năm 2021
Những mẫu đơn này giúp đội ngũ Carewell SEIU 503 Benefits hỗ trợ bạn đăng ký và duy trì bảo hiểm chăm sóc sức khỏe. Giấy tờ này không phải là đơn đăng ký tham gia bảo hiểm y tế.
Enrollment Information Form (Mẫu Thông Tin Đăng Ký)
Direct Deposit Form (Mẫu Đơn Ký Thác Trực Tiếp)
Phải gửi kèm bản sao của một tờ séc đã hủy.
Mẫu Đơn Yêu Cầu Hoàn Trả Chi Phí Y Tế
Phải gửi kèm bản sao của tờ Giải Thích Về Các Phúc Lợi hoặc hóa đơn của bạn.
Ameriflex Reimbursement Form (Mẫu Đơn Yêu Cầu Hoàn Trả Chi Phí Của Ameriflex)
Mẫu Đơn Yêu Cầu Hoàn Trả Chi Phí Điều Chỉnh Phí Bảo Hiểm
Phải nộp cùng tài liệu hỗ trợ về thuế.
Eligibility and Reimbursement Appeal Form (Mẫu Đơn Kháng Cáo về Điều Kiện Hưởng Phúc Lợi và Vấn Đề Bồi Hoàn)
Phải gửi kèm một lá thư giải thích lý do bạn yêu cầu kháng cáo.
Hỗ Trợ Chi Phí Chăm Sóc Sức Khỏe
Đối với Medicare
Ameriflex Reimbursement Form (Mẫu Đơn Yêu Cầu Hoàn Trả Chi Phí Của Ameriflex)
Medicare Healthcare Cost Assistance Paperwork Forms (Mẫu Giấy Tờ Hỗ Trợ Chi Phí Chăm Sóc Sức Khỏe Của Medicare
Consent to Release Information Form (Mẫu Đơn Đồng Ý Tiết Lộ Thông Tin)
Mẫu Đơn Định Dạng Kỹ Thuật Số
Điền vào mẫu đơn này nếu bạn cần cho phép một người bạn hoặc thành viên gia đình đáng tin cậy đặt câu hỏi, lên lịch hẹn hoặc xác nhận thông tin thay mặt bạn.
Direct Deposit Form (Mẫu Đơn Ký Thác Trực Tiếp)
Phải gửi kèm bản sao của một tờ séc đã hủy.
Medicare Reimbursement Claim Form (Mẫu Đơn Yêu Cầu Hoàn Trả Chi Phí Của Medicare)
Phải gửi kèm bản sao hóa đơn phí bảo hiểm của bạn.
Eligibility and Reimbursement Appeal Form (Mẫu Đơn Kháng Cáo về Điều Kiện Hưởng Phúc Lợi và Vấn Đề Bồi Hoàn)
Phải gửi kèm một lá thư giải thích lý do bạn yêu cầu kháng cáo.
Giờ Nghỉ Được Trả Lương
Bưu Kiện Yêu Cầu Phúc Lợi PTO
Form W-9 (Mẫu Đơn W-9)
Direct Deposit Form (Mẫu Đơn Ký Thác Trực Tiếp)
Phải gửi kèm bản sao của một tờ séc đã hủy.
Các Nguồn Trợ Giúp về COVID-19
COVID-19 PTO Benefit Request Form (Mẫu Đơn Yêu Cầu Thanh Toán Phúc Lợi PTO do COVID-19)
Đối với số giờ bị mất do COVID-19 sau ngày 1 tháng 1 năm 2021.