Mẫu Đơn
Danh sách bên dưới bao gồm các mẫu đơn mà bạn phải điền để đăng ký tham gia hoặc gia hạn các phúc lợi Carewell của mình. Các mẫu đơn được sắp xếp theo phúc lợi hoặc theo loại.
Chọn một phúc lợi hoặc loại để xem mẫu đơn
Nha Khoa
Thị Lực + Thính Lực
Chương Trình Hỗ Trợ Nhân Viên
Hỗ Trợ Chi Phí Chăm Sóc Sức Khỏe
Giờ Nghỉ Được Trả Lương
Các Nguồn Trợ Giúp về COVID-19
Quan trọng - Hãy luôn cập nhật thông tin của bạn
Để đủ điều kiện hưởng các phúc lợi của Carewell, bạn phải gửi cho Văn Phòng Quản Lý Phúc Lợi những thông tin như tên, giới tính, Số An Sinh Xã Hội, ngày sinh và địa chỉ hiện tại của bạn để lưu hồ sơ. Bạn cũng cần đảm bảo với Tiểu Bang rằng thông tin của mình là thông tin mới nhất. Lưu ý: Nếu bạn gửi thông tin này, Văn Phòng Quản Lý Phúc Lợi sẽ có thể giúp bạn đăng ký hưởng phúc lợi của Chương Trình Hỗ Trợ Nhân Viên, Nha Khoa, Thị Lực + Thính Lực của Carewell SEIU 503 nếu bạn đủ điều kiện.
- Gửi mẫu đơn trên để cập nhật thông tin của bạn với Văn Phòng Quản Lý Phúc Lợi
- Làm theo hướng dẫn bên dưới để cập nhật thông tin cá nhân của bạn với Tiểu Bang, tùy thuộc loại hình công việc của bạn.
Nhân Viên Chăm Sóc Tại Nhà (HCW)
Cập nhật địa chỉ của bạn với văn phòng APD/AAA tại địa phương. Bạn nên liên hệ với Nhân viên/Điều phối viên HCW tại địa phương mình.
Nhân Viên Hỗ Trợ Cá Nhân (PSW) của ODDS
Điền vào đơn Thay Đổi Thông Tin này (Định Dạng PDF) để DHS có thông tin hiện tại của bạn trên hồ sơ.
Nhân Viên Hỗ Trợ Cá Nhân (PSW) của OHA
Điền vào Đơn Cập Nhật Thông Tin Nhà Cung Cấp này (Định Dạng PDF) để đảm bảo OHA có thông tin hiện tại của bạn trên hồ sơ. Điền vào tất cả các phần trên đơn này ngoại trừ những phần sau:
- "Complete this section for an organization, group or agency" (Hoàn thành phần này cho một tổ chức, nhóm hoặc cơ quan)
- "Taxonomy code changes" (Mã phân loại thuế thay đổi)
Hỗ Trợ Về DocuSign
Bạn chưa nắm rõ cách sử dụng DocuSign?
Hãy xem video ngắn này và tham khảo các nguồn trợ giúp khác trên trang này.
Nha Khoa
Mẫu Đơn Khước Từ Phúc Lợi
Mẫu Đơn Xem Xét và Kháng Cáo
Mẫu Đơn Định Dạng Kỹ Thuật Số B
Phải gửi kèm một lá thư giải thích lý do bạn yêu cầu kháng cáo.
Thị Lực + Thính Lực
Mẫu Đơn Yêu Cầu Hoàn Trả Chi Phí Chăm Sóc Thị Lực (chỉ LASIK) của Ameritas (chỉ có tiếng Anh)
Mẫu Đơn Yêu Cầu Hoàn Trả Chi Phí Chăm Sóc Thính Lực của Ameritas (chỉ có tiếng Anh)
Mẫu Đơn Khước Từ Phúc Lợi
Mẫu Đơn Xem Xét và Kháng Cáo
Mẫu Đơn Định Dạng Kỹ Thuật Số D
Phải gửi kèm một lá thư giải thích lý do bạn yêu cầu kháng cáo.
Mẫu Đơn Yêu Cầu Hoàn Trả Chi Phí Cho Thành Viên VSP (chỉ có tiếng Anh)
Chương Trình Hỗ Trợ Nhân Viên
Mẫu Đơn Khước Từ Phúc Lợi
Mẫu Đơn Xem Xét và Kháng Cáo
Mẫu Đơn Định Dạng Kỹ Thuật Số F
Phải gửi kèm một lá thư giải thích lý do bạn yêu cầu kháng cáo.
Hỗ Trợ Chi Phí Chăm Sóc Sức Khỏe
Đối với Chương Trình Được Phê Duyệt
Giấy Tờ Thường Niên Cho Năm 2021
Mẫu Đơn Định Dạng Kỹ Thuật Số G
Những mẫu đơn này cho phép đội ngũ Carewell SEIU 503 Benefits hỗ trợ bạn đăng ký và duy trì bảo hiểm chăm sóc sức khỏe. Giấy tờ này không phải là đơn đăng ký tham gia bảo hiểm y tế.
Mẫu Đơn HIPPA 2021
Mẫu Đơn Tuyên Bố Về Sự Hiểu Biết 2021
Mẫu Đơn Đại Lý trên Hồ Sơ Chung 2021
2021 Kaiser Permanente: Mẫu Đơn Đại Lý trên Hồ Sơ
Mẫu Đơn Hỗ Trợ Đối Tác Cộng Đồng 2021
Mẫu Đơn Đồng Thuận Với Cơ Quan Y Tế Tiểu Bang Oregon 2021
Mẫu Đơn Đồng Ý Tiết Lộ Thông Tin 2021
Mẫu Đơn Định Dạng Kỹ Thuật Số N
Điền vào mẫu đơn này nếu bạn cần cho phép một người bạn hoặc thành viên gia đình đáng tin cậy đặt câu hỏi, lên lịch hẹn hoặc xác nhận thông tin thay mặt bạn.
Mẫu Đơn Yêu Cầu Hoàn Trả Chi Phí của Ameriflex (chỉ có tiếng Anh)
Mẫu Đơn Ký Thác Trực tiếp
Mẫu Đơn Định Dạng Kỹ Thuật Số O
Phải gửi kèm bản sao của một tờ séc đã hủy.
Mẫu Thông Tin Đăng Ký
Mẫu Đơn Yêu Cầu Hoàn Trả Chi Phí Y Tế
Mẫu Đơn Định Dạng Kỹ Thuật Số Q
Phải gửi kèm bản sao của tờ Giải Thích Về Các Phúc Lợi hoặc hóa đơn của bạn.
Mẫu Đơn Xem Xét và Kháng Cáo
Mẫu Đơn Định Dạng Kỹ Thuật Số R
Phải gửi kèm một lá thư giải thích lý do bạn yêu cầu kháng cáo
Mẫu Đơn Yêu Cầu Hoàn Trả Chi Phí Điều Chỉnh Phí Bảo Hiểm
Mẫu Đơn Định Dạng Kỹ Thuật Số S
Phải nộp cùng tài liệu hỗ trợ về thuế.
Giấy Tờ Thường Niên cho Năm 2020: Bên trong Khu Vực Dịch Vụ Kaiser
Giấy Tờ Thường Niên cho Năm 2020: Bên Ngoài Khu Vực Dịch Vụ Kaiser
Hỗ Trợ Chi Phí Chăm Sóc Sức Khỏe
Đối với Medicare
Mẫu Đơn Yêu Cầu Hoàn Trả Chi Phí của Ameriflex (chỉ có tiếng Anh)
Giấy Tờ Thường Niên Của Medicare
Mẫu Đơn Đồng Ý Tiết Lộ Thông Tin
Mẫu Đơn Định Dạng Kỹ Thuật Số W
Điền vào mẫu đơn này nếu bạn cần cho phép một người bạn hoặc thành viên gia đình đáng tin cậy đặt câu hỏi, lên lịch hẹn hoặc xác nhận thông tin thay mặt bạn.
Mẫu Đơn Ký Thác Trực tiếp
Mẫu Đơn Định Dạng Kỹ Thuật Số X
Phải gửi kèm bản sao của một tờ séc đã hủy.
Mẫu Đơn Yêu Cầu Hoàn Trả Chi Phí Của Medicare
Mẫu Đơn Định Dạng Kỹ Thuật Số Y
Phải gửi kèm bản sao hóa đơn phí bảo hiểm của bạn.
Mẫu Đơn Xem Xét và Kháng Cáo
Mẫu Đơn Định Dạng Kỹ Thuật Số AA
Phải gửi kèm một lá thư giải thích lý do bạn yêu cầu kháng cáo
Giờ Nghỉ Được Trả Lương
Mẫu Đơn Người Thụ Hưởng PTO
Mẫu Đơn Người Thụ Hưởng PTO & Mẫu Đơn W-9
Mẫu Đơn Yêu Cầu Thanh Toán Phúc Lợi PTO
Mẫu Đơn Ký Thác Trực tiếp
Mẫu Đơn Định Dạng Kỹ Thuật Số EE
Phải gửi kèm bản sao của một tờ séc đã hủy.
Mẫu Đơn W-9
Các Nguồn Trợ Giúp về COVID-19
Mẫu Đơn Yêu Cầu Thanh Toán Phúc Lợi PTO do COVID-19
Mẫu Đơn Định Dạng Kỹ Thuật Số GG
Đối với số giờ bị mất do COVID-19 sau ngày 1 tháng 1 năm 2021.
Mẫu Đơn Yêu Cầu Thanh Toán Phúc Lợi PTO Dành Cho Hoàn Cảnh Khó Khăn Do COVID-19
Mẫu Đơn Định Dạng Kỹ Thuật Số II
Đối với số giờ bị mất do COVID-19 trong khoảng thời gian từ ngày 10 tháng 3 đến ngày 16 tháng 5 năm 2020, bạn phải gửi yêu cầu thanh toán phúc lợi này chậm nhất vào ngày 16 tháng 5 năm 2021.
Mẫu Đơn Xác Minh Phúc Lợi PTO Dành Cho Hoàn Cảnh Khó Khăn Do COVID-19
Mẫu Đơn Định Dạng Kỹ Thuật Số JJ
Đối với số giờ bị mất do COVID-19 trong khoảng thời gian từ ngày 10 tháng 3 đến ngày 16 tháng 5 năm 2020, bạn phải gửi yêu cầu thanh toán phúc lợi này chậm nhất vào ngày 16 tháng 5 năm 2021.