Mẫu Đơn
Danh sách bên dưới bao gồm các mẫu đơn mà bạn phải điền để đăng ký tham gia hoặc gia hạn các phúc lợi Carewell của mình. Các mẫu đơn được sắp xếp theo phúc lợi hoặc theo loại.
Chọn một phúc lợi hoặc loại để xem mẫu đơn
Nha Khoa
Thị Lực + Thính Lực
Chương Trình Hỗ Trợ Nhân Viên
Hỗ Trợ Chi Phí Chăm Sóc Sức Khỏe
Giờ Nghỉ Được Trả Lương
Lưu ý quan trọng – Hãy luôn cập nhật thông tin của bạn
Để đủ điều kiện hưởng các phúc lợi của Carewell, bạn phải gửi cho Carewell SEIU 503 những thông tin như tên, giới tính, Số An Sinh Xã Hội, ngày sinh và địa chỉ hiện tại của bạn để lưu hồ sơ. Bạn cũng cần đảm bảo với Tiểu Bang rằng thông tin của mình là thông tin mới nhất. Lưu ý: Nếu bạn gửi thông tin này, Carewell SEIU 503 sẽ có thể giúp bạn đăng ký nhận các phúc lợi Nha Khoa, Thị Lực + Thính Lực và Chương Trình Hỗ Trợ Nhân Viên của Carewell SEIU 503 nếu bạn đủ điều kiện.
- Gửi mẫu đơn trên để cập nhật thông tin của bạn với Carewell SEIU 503.
- Làm theo hướng dẫn bên dưới để cập nhật thông tin cá nhân của bạn với Tiểu Bang, tùy theo loại hình công việc của bạn.
Nhân Viên Chăm Sóc Tại Nhà (HCW)
Cập nhật địa chỉ của bạn với văn phòng APD/AAA tại địa phương. Bạn nên liên hệ với Nhân Viên/Điều Phối Viên HCW tại địa phương mình.
Nhân Viên Hỗ Trợ Cá Nhân (PSW) của ODDS
Điền vào Change of Information Form (Mẫu Đơn Thay Đổi Thông Tin) này (Định Dạng PDF) để DHS có thông tin hiện tại của bạn trên hồ sơ.
Nhân Viên Hỗ Trợ Cá Nhân (PSW) của OHA
Điền vào Provider Information Update Form (Mẫu Đơn Cập Nhật Thông Tin Nhà Cung Cấp) này (Định Dạng PDF) để đảm bảo OHA có thông tin hiện tại của bạn trên hồ sơ. Điền vào tất cả các phần trên đơn này ngoại trừ những phần sau:
- “Complete this section for an organization, group or agency” (Hoàn thành phần này cho một tổ chức, nhóm hoặc cơ quan)
- “Taxonomy code changes” (Thay đổi về mã phân loại)
Các mẫu đơn trực tuyến của chúng tôi thường có bản tiếng Tây Ban Nha, tiếng Nga, tiếng Việt, tiếng Trung Giản Thể, tiếng Ả Rập, tiếng Hàn và tiếng Somali. Để điền vào mẫu đơn bằng ngôn ngữ mà bạn ưu tiên, hãy nhấp vào hình lá cờ Hoa Kỳ ở góc trên cùng bên phải của mẫu đơn rồi chọn ngôn ngữ ưu tiên.
Nha Khoa
Benefits Waiver Form (Mẫu Đơn Khước Từ Phúc Lợi)
Sử dụng mẫu đơn này để xác nhận rằng bạn đã được đề xuất bảo hiểm Nha Khoa, Thị Lực + Thính Lực của Carewell SEIU 503 cũng như bảo hiểm của Chương Trình Trợ Giúp Nhân Viên (EAP) và đang từ chối bảo hiểm này.
Eligibility and Reimbursement Appeal Form (Mẫu Đơn Kháng Cáo về Điều Kiện Hưởng Phúc Lợi và Vấn Đề Bồi Hoàn)
Hãy sử dụng mẫu đơn này và điền vào trường giải thích lý do bạn yêu cầu kháng cáo hoặc tải thư giải thích lên. Bạn phải gửi đơn kháng cáo về vấn đề bồi hoàn cùng với tài liệu hỗ trợ như tờ Giải Thích về Phúc Lợi (EOB) hoặc bằng chứng thanh toán.
Thị Lực + Thính Lực
Ameritas Vision (LASIK only) Reimbursement Claim Form (Mẫu Đơn Yêu Cầu Hoàn Trả Chi Phí Cho Dịch Vụ Thị Lực (chỉ LASIK) Của Ameritas)
Ameritas Hearing Reimbursement Claim Form (Mẫu Đơn Yêu Cầu Hoàn Trả Chi Phí Chăm Sóc Thính Lực Của Ameritas)
Benefits Waiver Form (Mẫu Đơn Khước Từ Phúc Lợi)
Sử dụng mẫu đơn này để xác nhận rằng bạn đã được đề xuất bảo hiểm Nha Khoa, Thị Lực + Thính Lực của Carewell SEIU 503 cũng như bảo hiểm của Chương Trình Trợ Giúp Nhân Viên (EAP) và đang từ chối bảo hiểm này.
Eligibility and Reimbursement Appeal Form (Mẫu Đơn Kháng Cáo về Điều Kiện Hưởng Phúc Lợi và Vấn Đề Bồi Hoàn)
Hãy sử dụng mẫu đơn này và điền vào trường giải thích lý do bạn yêu cầu kháng cáo hoặc tải thư giải thích lên. Bạn phải gửi đơn kháng cáo về vấn đề bồi hoàn cùng với tài liệu hỗ trợ như tờ Giải Thích về Phúc Lợi (EOB) hoặc bằng chứng thanh toán.
VSP Member Reimbursement Form (Mẫu Đơn Yêu Cầu Hoàn Trả Chi Phí Cho Thành Viên VSP)
Hãy gửi yêu cầu hoàn trả chi phí trực tuyến qua cổng VSP tại vsp.com. Trước tiên, bạn cần tạo một tài khoản. Nếu bạn có thắc mắc, vui lòng liên hệ với VSP theo số 1-800-877-7195.
Chương Trình Hỗ Trợ Nhân Viên
Benefits Waiver Form (Mẫu Đơn Khước Từ Phúc Lợi)
Sử dụng mẫu đơn này để xác nhận rằng bạn đã được đề xuất bảo hiểm Nha Khoa, Thị Lực + Thính Lực của Carewell SEIU 503 cũng như bảo hiểm của Chương Trình Trợ Giúp Nhân Viên (EAP) và đang từ chối bảo hiểm này.
Eligibility and Reimbursement Appeal Form (Mẫu Đơn Kháng Cáo về Điều Kiện Hưởng Phúc Lợi và Vấn Đề Bồi Hoàn)
Hãy sử dụng mẫu đơn này và điền vào trường giải thích lý do bạn yêu cầu kháng cáo hoặc tải thư giải thích lên. Bạn phải gửi đơn kháng cáo về vấn đề bồi hoàn cùng với tài liệu hỗ trợ như tờ Giải Thích về Phúc Lợi (EOB) hoặc bằng chứng thanh toán.
Hỗ Trợ Chi Phí Chăm Sóc Sức Khỏe
Đối với Chương Trình Được Phê Duyệt
Giấy Tờ Thường Niên Cho Năm 2023
Việc hoàn thành các giấy tờ thường niên xác nhận rằng bạn hiểu và đồng ý với các quy tắc của chương trình cũng như chịu sự chi phối của các quy tắc do Quỹ Ủy Thác đặt ra. Thông qua những mẫu đơn này, đội ngũ Carewell SEIU 503 Benefits có thể hỗ trợ bạn đăng ký và duy trì bảo hiểm chăm sóc sức khỏe. Giấy tờ này không phải là đơn đăng ký tham gia bảo hiểm y tế.
HIPAA Authorization (Ủy Quyền Theo HIPAA)
Thông báo này cho bạn biết cách Carewell SEIU 503 có thể sử dụng và chia sẻ thông tin sức khỏe của bạn. Thông báo này cũng bao gồm thông tin liên quan đến quyền riêng tư về sức khỏe của bạn.
Tuyên Bố về Sự Hiểu Biết
Thông báo này dành cho nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe để xác nhận trách nhiệm của họ khi nhận phúc lợi của Carewell SEIU 503.
Consent to Release Information Form (Mẫu Đơn Đồng Ý Tiết Lộ Thông Tin)
Điền vào mẫu đơn này nếu bạn cần cho phép một người bạn hoặc thành viên gia đình đáng tin cậy đặt câu hỏi, lên lịch hẹn hoặc xác nhận thông tin thay mặt bạn.
Agent of Record Form (Mẫu Đơn Đại Diện trên Hồ Sơ) của Valley Insurance Professionals
Hãy điền vào mẫu đơn này để chỉ định VIP làm đại diện trên hồ sơ của bạn. Họ sẽ thay mặt bạn và giúp bạn quản lý bảo hiểm của mình.
Giấy tờ thường niên cho năm 2023 khi Đại Diện Trên Hồ Sơ Không Phải Là Valley Insurance Professionals + Healthcare Cost Assistance Benefits Request Form (Mẫu Đơn Yêu Cầu Phúc Lợi Hỗ Trợ Chi Phí Chăm Sóc Sức Khỏe)
Hãy điền vào mẫu đơn này để chỉ định một bên khác không phải là Valley Insurance Professionals (VIP) làm đại diện trên hồ sơ của bạn. Họ sẽ thay mặt bạn và giúp bạn quản lý hợp đồng bảo hiểm của mình. Thông qua những mẫu đơn này, đội ngũ Carewell SEIU 503 Benefits và các đối tác của họ có thể hỗ trợ bạn đăng ký và duy trì bảo hiểm chăm sóc sức khỏe.
Tài liệu này cũng bao gồm Healthcare Cost Assistance (HCA) Benefits Request Form (Mẫu Đơn Yêu Cầu Phúc Lợi Hỗ Trợ Chi Phí Chăm Sóc Sức Khỏe (HCA)) để bạn yêu cầu phúc lợi HCA. Bạn phải gửi kèm cả Thông Báo Đủ Điều Kiện Tham Gia Chương Trình Trên Marketplace và hóa đơn phí bảo hiểm để đủ điều kiện nhận phúc lợi này. Nếu đăng ký tham gia một chương trình được phê duyệt thông qua Valley Insurance Professionals, thì bạn không cần phải gửi mẫu đơn này.
Healthcare Cost Assistance Benefits Request Form (Mẫu Đơn Yêu Cầu Phúc Lợi Hỗ Trợ Chi Phí Chăm Sóc Sức Khỏe)
Hãy điền vào mẫu đơn này để yêu cầu phúc lợi Hỗ Trợ Chi Phí Chăm Sóc Sức Khỏe. Bạn phải gửi kèm cả Thông Báo Đủ Điều Kiện Tham Gia Chương Trình Trên Marketplace và hóa đơn phí bảo hiểm để đủ điều kiện nhận phúc lợi này. Nếu đăng ký tham gia một chương trình được phê duyệt thông qua Valley Insurance Professionals, thì bạn không cần phải gửi mẫu đơn này.
Direct Deposit Form (Mẫu Đơn Ký Thác Trực Tiếp)
Đăng ký để nhận khoản hoàn trả phí bảo hiểm thông qua phương thức ký thác trực tiếp. Đây là cách nhanh chóng và an toàn nhất để bạn nhận được khoản thanh toán. Bạn phải gửi kèm bản sao tờ séc đã hủy, thư của ngân hàng hoặc bảng sao kê của ngân hàng.
Medical Premium Reimbursement Claim Form (Mẫu Đơn Yêu Cầu Hoàn Trả Phí Bảo Hiểm Y Tế)
Sử dụng mẫu đơn này để yêu cầu hoàn trả phí bảo hiểm nếu bạn đăng ký cho các thành viên gia đình tham gia chương trình của mình và/hoặc bạn đủ điều kiện nhận khoản hoàn trả phí bảo hiểm trung bình (APR) tạm thời cho một chương trình chưa được phê duyệt. Bạn phải gửi mẫu đơn này kèm theo bằng chứng về bảo hiểm cá nhân.
Ameriflex Reimbursement Claim Form (Mẫu Đơn Yêu Cầu Hoàn Trả Chi Phí Ameriflex)
Sử dụng mẫu đơn này để yêu cầu bồi hoàn khi bạn đã thanh toán chi phí đủ điều kiện bằng tiền túi của mình thay vì bằng Thẻ Thanh Toán Tiện Lợi (BCC). Bạn cũng có thể sử dụng mẫu đơn này nếu cần yêu cầu khoản hoàn trả phí bảo hiểm thuần hằng tháng cho các chương trình cá nhân đủ điều kiện được mua qua Marketplace. Vui lòng làm theo hướng dẫn trên mẫu đơn trực tuyến.
Advance Premium Tax Credit Adjustment Form (Mẫu Đơn Điều Chỉnh Tín Dụng Thuế Cho Phí Bảo Hiểm Trả Trước)
Sử dụng mẫu đơn này nếu thu nhập của bạn khác với mức thu nhập bạn đã báo cáo với IRS trên đơn đăng ký với Marketplace. Chúng tôi sẽ sử dụng mẫu đơn này để xác định xem chúng tôi có thể hỗ trợ bạn chi trả số tiền mà bạn chưa thanh toán hay không hoặc liệu bạn có nhận được khoản chi trả vượt mức tín dụng thuế không. Bạn phải gửi mẫu đơn này cùng tài liệu hỗ trợ về thuế.
Eligibility and Reimbursement Appeal Form (Mẫu Đơn Kháng Cáo về Điều Kiện Hưởng Phúc Lợi và Vấn Đề Bồi Hoàn)
Hãy sử dụng mẫu đơn này và điền vào trường giải thích lý do bạn yêu cầu kháng cáo hoặc tải thư giải thích lên. Bạn phải gửi đơn kháng cáo về vấn đề bồi hoàn cùng với tài liệu hỗ trợ như tờ Giải Thích về Phúc Lợi (EOB) hoặc bằng chứng thanh toán.
Hỗ Trợ Chi Phí Chăm Sóc Sức Khỏe
Đối với Medicare
Ameriflex Reimbursement Claim Form (Mẫu Đơn Yêu Cầu Hoàn Trả Chi Phí Ameriflex)
Sử dụng mẫu đơn này để yêu cầu bồi hoàn khi bạn đã thanh toán chi phí đủ điều kiện bằng tiền túi của mình thay vì bằng Thẻ Thanh Toán Tiện Lợi (BCC). Bạn cũng có thể sử dụng mẫu đơn này nếu cần yêu cầu khoản hoàn trả phí bảo hiểm thuần hằng tháng cho các chương trình cá nhân đủ điều kiện được mua qua Marketplace. Vui lòng làm theo hướng dẫn trên mẫu đơn trực tuyến.
Giấy Tờ Về Phúc Lợi Hỗ Trợ Chi Phí Chăm Sóc Sức Khỏe Của Medicare
Điền vào giấy tờ này khi bạn chuyển đổi sang bảo hiểm Medicare lần đầu tiên. Việc hoàn thành các giấy tờ này xác nhận rằng bạn hiểu và đồng ý với các quy tắc của chương trình cũng như chịu sự chi phối của các quy tắc do Quỹ Ủy Thác đặt ra. Xin lưu ý: bạn cần điền lại mẫu đơn này bất cứ khi nào có sự thay đổi trong các chương trình.
Consent to Release Information Form (Mẫu Đơn Đồng Ý Tiết Lộ Thông Tin)
Điền vào mẫu đơn này nếu bạn cần cho phép một người bạn hoặc thành viên gia đình đáng tin cậy đặt câu hỏi, lên lịch hẹn hoặc xác nhận thông tin thay mặt bạn.
Direct Deposit Form (Mẫu Đơn Ký Thác Trực Tiếp)
Đăng ký để nhận khoản hoàn trả phí bảo hiểm thông qua phương thức ký thác trực tiếp. Đây là cách nhanh chóng và an toàn nhất để bạn nhận được khoản thanh toán. Bạn phải gửi kèm bản sao tờ séc đã hủy, thư của ngân hàng hoặc bảng sao kê của ngân hàng.
Medicare Premium Reimbursement Claim Form (Mẫu Đơn Yêu Cầu Hoàn Trả Phí Bảo Hiểm Medicare)
Hãy sử dụng mẫu đơn nàyđể yêu cầu hoàn trả phí bảo hiểm Medicare, ví dụ như phí bảo hiểm hằng tháng cho các chương trình Medicare Part B, Medicare Part D, Supplement hoặc Advantage.
Eligibility and Reimbursement Appeal Form (Mẫu Đơn Kháng Cáo về Điều Kiện Hưởng Phúc Lợi và Vấn Đề Bồi Hoàn)
Hãy sử dụng mẫu đơn này và điền vào trường giải thích lý do bạn yêu cầu kháng cáo hoặc tải thư giải thích lên. Bạn phải gửi đơn kháng cáo về vấn đề bồi hoàn cùng với tài liệu hỗ trợ như tờ Giải Thích về Phúc Lợi (EOB) hoặc bằng chứng thanh toán.
Giờ Nghỉ Được Trả Lương
Bưu Kiện Yêu Cầu Phúc Lợi PTO
Nếu bạn có 8 giờ PTO tích lũy trở lên, hãy sử dụng mẫu đơn này để yêu cầu thanh toán cho các phúc lợi PTO của bạn.
Form W-9 (Mẫu Đơn W-9)
Để đủ điều kiện hưởng phúc lợi PTO, bạn phải gửi cho chúng tôi Form W-9 (Mẫu Đơn W-9) đã hoàn thành và có chữ ký nếu bạn chưa làm vậy. Xin lưu ý: Phúc lợi PTO là khoản thu nhập chịu thuế.
Direct Deposit Form (Mẫu Đơn Ký Thác Trực Tiếp)
Đăng ký để nhận khoản hoàn trả và phúc lợi PTO thông qua phương thức ký thác trực tiếp. Đây là cách nhanh chóng và an toàn nhất để bạn nhận được khoản thanh toán. Bạn phải gửi kèm bản sao tờ séc đã hủy, thư của ngân hàng hoặc bảng sao kê của ngân hàng.
Designation of Beneficiary Form (Mẫu Đơn Chỉ Định Người Thụ Hưởng)
Hãy hoàn thành mẫu đơn này nếu bạn muốn chỉ định người nhận phúc lợi PTO chưa yêu cầu thanh toán của bạn trong trường hợp bạn qua đời.