Chúng tôi đã gia hạn khóa đào tạo bổ túc sang ngày 30 tháng 6. Hãy lên kế hoạch hoàn thành ngay hôm nay!

Mẫu Đơn

Danh sách bên dưới bao gồm các mẫu đơn mà bạn phải điền để đăng ký tham gia hoặc gia hạn các phúc lợi Carewell của mình. Các mẫu đơn được sắp xếp theo phúc lợi hoặc theo loại.

Chọn một phúc lợi hoặc loại để xem mẫu đơn

Nha Khoa
Thị Lực + Thính Lực
Chương Trình Hỗ Trợ Nhân Viên
Giờ Nghỉ Được Trả Lương
Các Nguồn Trợ Giúp về COVID-19

Quan trọng – Hãy luôn cập nhật thông tin của bạn

Để đủ điều kiện hưởng các phúc lợi của Carewell, bạn phải gửi cho Văn Phòng Quản Lý Phúc Lợi những thông tin như tên, giới tính, Số An Sinh Xã Hội, ngày sinh và địa chỉ hiện tại của bạn để lưu hồ sơ. Bạn cũng cần đảm bảo với Tiểu Bang rằng thông tin của mình là thông tin mới nhất. Lưu ý: Nếu bạn gửi thông tin này, Văn Phòng Quản Lý Phúc Lợi sẽ có thể giúp bạn đăng ký nhận các phúc lợi Nha Khoa, Thị Lực + Thính Lực và Chương Trình Hỗ Trợ Nhân Viên của Carewell SEIU 503 nếu bạn đủ điều kiện.

  1. Gửi mẫu đơn trên để cập nhật thông tin của bạn với Văn Phòng Quản Lý Phúc Lợi
  2. Làm theo hướng dẫn bên dưới để cập nhật thông tin cá nhân của bạn với Tiểu Bang, tùy theo loại hình công việc của bạn.

    Nhân Viên Chăm Sóc Tại Nhà (HCW)

    Cập nhật địa chỉ của bạn với văn phòng APD/AAA tại địa phương. Bạn nên liên hệ với Nhân Viên/Điều Phối Viên HCW tại địa phương mình.

      Nhân Viên Hỗ Trợ Cá Nhân (PSW) của ODDS

      Điền vào Change of Information Form (Mẫu Đơn Thay Đổi Thông Tin) này (Định Dạng PDF) để DHS có thông tin hiện tại của bạn trên hồ sơ.

        Nhân Viên Hỗ Trợ Cá Nhân (PSW) của OHA

        Điền vào Provider Information Update Form (Mẫu Đơn Cập Nhật Thông Tin Nhà Cung Cấp) này (Định Dạng PDF) để đảm bảo OHA có thông tin hiện tại của bạn trên hồ sơ. Điền vào tất cả các phần trên đơn này ngoại trừ những phần sau:

        • “Complete this section for an organization, group or agency” (Hoàn thành phần này cho một tổ chức, nhóm hoặc cơ quan)
        • “Taxonomy code changes” (Thay đổi về mã phân loại)

        Các mẫu đơn kỹ thuật số của chúng tôi thường có bản tiếng Tây Ban Nha, tiếng Nga, tiếng Việt và tiếng Trung Giản Thể. Để điền vào mẫu đơn bằng ngôn ngữ mà bạn ưu tiên, hãy nhấp vào hình lá cờ Hoa Kỳ ở góc trên cùng bên phải của mẫu đơn rồi chọn ngôn ngữ ưu tiên.

        Nha Khoa

        Mẫu Đơn Khước Từ Phúc Lợi

        Mẫu Đơn Định Dạng Kỹ Thuật Số

        Eligibility and Reimbursement Appeal Form (Mẫu Đơn Kháng Cáo về Điều Kiện Hưởng Phúc Lợi và Vấn Đề Bồi Hoàn)

        Mẫu Đơn Định Dạng Kỹ Thuật Số

        Phải gửi kèm một lá thư giải thích lý do bạn yêu cầu kháng cáo.

        Temporary Dental Out-Of-Pocket Reimbursement Enrollment Form (Mẫu Đơn Đăng Ký Chương Trình Bồi Hoàn Chi Phí Nha Khoa Tự Trả Tạm Thời)

        Mẫu Đơn Định Dạng Kỹ Thuật Số

        Thị Lực + Thính Lực

        Ameritas Vision (LASIK only) Reimbursement Claim Form (Mẫu Đơn Yêu Cầu Hoàn Trả Chi Phí Cho Dịch Vụ Thị Lực (chỉ LASIK) Của Ameritas)

        Mẫu Đơn Dịnh Dạng PDF

        Ameritas Hearing Reimbursement Claim Form (Mẫu Đơn Yêu Cầu Hoàn Trả Chi Phí Chăm Sóc Thính Lực Của Ameritas)

        Mẫu Đơn Dịnh Dạng PDF

        Mẫu Đơn Khước Từ Phúc Lợi

        Mẫu Đơn Định Dạng Kỹ Thuật Số

        Eligibility and Reimbursement Appeal Form (Mẫu Đơn Kháng Cáo về Điều Kiện Hưởng Phúc Lợi và Vấn Đề Bồi Hoàn)

        Mẫu Đơn Định Dạng Kỹ Thuật Số

        Phải gửi kèm một lá thư giải thích lý do bạn yêu cầu kháng cáo.

        VSP Member Reimbursement Form (Mẫu Đơn Yêu Cầu Hoàn Trả Chi Phí Cho Thành Viên VSP)

        Hãy gửi yêu cầu hoàn trả chi phí qua cổng VSP tại vsp.com. Trước tiên, bạn phải tạo một tài khoản.

        Chương Trình Hỗ Trợ Nhân Viên

        Mẫu Đơn Khước Từ Phúc Lợi

        Mẫu Đơn Định Dạng Kỹ Thuật Số

        Eligibility and Reimbursement Appeal Form (Mẫu Đơn Kháng Cáo về Điều Kiện Hưởng Phúc Lợi và Vấn Đề Bồi Hoàn)

        Mẫu Đơn Định Dạng Kỹ Thuật Số

        Phải gửi kèm một lá thư giải thích lý do bạn yêu cầu kháng cáo.

        Hỗ Trợ Chi Phí Chăm Sóc Sức Khỏe

        Đối với Chương Trình Được Phê Duyệt

        Giấy Tờ Thường Niên Cho Năm 2022

        Mẫu Đơn Định Dạng Kỹ Thuật Số

        Thông qua những mẫu đơn này, đội ngũ Carewell SEIU 503 Benefits có thể hỗ trợ bạn đăng ký và duy trì bảo hiểm chăm sóc sức khỏe. Giấy tờ này không phải là đơn đăng ký tham gia bảo hiểm y tế.

        2022 HIPAA Authorization (Mẫu Đơn Ủy Quyền theo HIPAA 2022)

        Mẫu Đơn Định Dạng Kỹ Thuật Số

        2022 Statement of Understanding (Mẫu Đơn Tuyên Bố Về Sự Hiểu Biết 2022)

        Mẫu Đơn Định Dạng Kỹ Thuật Số

        2022 RISE Partnership Community Assistance Consent Form (Mẫu Đơn Đồng Ý Hỗ Trợ Cộng Đồng RISE Partnership 2022)

        Mẫu Đơn Định Dạng Kỹ Thuật Số

        2022 OHA Community Assistance Consent Form (Mẫu Đơn Đồng Ý Hỗ Trợ Cộng Đồng OHA 2022)

        Mẫu Đơn Định Dạng Kỹ Thuật Số

        Consent to Release Information Form (Mẫu Đơn Đồng Ý Tiết Lộ Thông Tin)

        Mẫu Đơn Định Dạng Kỹ Thuật Số

        Điền vào mẫu đơn này nếu bạn cần cho phép một người bạn hoặc thành viên gia đình đáng tin cậy đặt câu hỏi, lên lịch hẹn hoặc xác nhận thông tin thay mặt bạn.

        Agent of Record Form (Mẫu Đơn Đại Diện trên Hồ Sơ)

        Mẫu Đơn Định Dạng Kỹ Thuật Số

        Giấy Tờ Thường Niên Cho Năm 2021

        Mẫu Đơn Định Dạng Kỹ Thuật Số

        Những mẫu đơn này giúp đội ngũ Carewell SEIU 503 Benefits hỗ trợ bạn đăng ký và duy trì bảo hiểm chăm sóc sức khỏe. Giấy tờ này không phải là đơn đăng ký tham gia bảo hiểm y tế.

        Enrollment Information Form (Mẫu Thông Tin Đăng Ký)

        Mẫu Đơn Định Dạng Kỹ Thuật Số

        Direct Deposit Form (Mẫu Đơn Ký Thác Trực Tiếp)

        Mẫu Đơn Định Dạng Kỹ Thuật Số

        Phải gửi kèm bản sao của một tờ séc đã hủy.

        Mẫu Đơn Yêu Cầu Hoàn Trả Chi Phí Y Tế

        Mẫu Đơn Định Dạng Kỹ Thuật Số

        Phải gửi kèm bản sao của tờ Giải Thích Về Các Phúc Lợi hoặc hóa đơn của bạn.

        Ameriflex Reimbursement Form (Mẫu Đơn Yêu Cầu Hoàn Trả Chi Phí Của Ameriflex)

        Mẫu Đơn Định Dạng Kỹ Thuật Số

        Mẫu Đơn Yêu Cầu Hoàn Trả Chi Phí Điều Chỉnh Phí Bảo Hiểm

        Mẫu Đơn Định Dạng Kỹ Thuật Số

        Phải nộp cùng tài liệu hỗ trợ về thuế.

        Eligibility and Reimbursement Appeal Form (Mẫu Đơn Kháng Cáo về Điều Kiện Hưởng Phúc Lợi và Vấn Đề Bồi Hoàn)

        Mẫu Đơn Định Dạng Kỹ Thuật Số

        Phải gửi kèm một lá thư giải thích lý do bạn yêu cầu kháng cáo.

        Hỗ Trợ Chi Phí Chăm Sóc Sức Khỏe

        Đối với Medicare

        Ameriflex Reimbursement Form (Mẫu Đơn Yêu Cầu Hoàn Trả Chi Phí Của Ameriflex)

        Mẫu Đơn Định Dạng Kỹ Thuật Số

        Medicare Healthcare Cost Assistance Paperwork Forms (Mẫu Giấy Tờ Hỗ Trợ Chi Phí Chăm Sóc Sức Khỏe Của Medicare

        Mẫu Đơn Định Dạng Kỹ Thuật Số

        Consent to Release Information Form (Mẫu Đơn Đồng Ý Tiết Lộ Thông Tin)

        Mẫu Đơn Định Dạng Kỹ Thuật Số
        Điền vào mẫu đơn này nếu bạn cần cho phép một người bạn hoặc thành viên gia đình đáng tin cậy đặt câu hỏi, lên lịch hẹn hoặc xác nhận thông tin thay mặt bạn.

        Direct Deposit Form (Mẫu Đơn Ký Thác Trực Tiếp)

        Mẫu Đơn Định Dạng Kỹ Thuật Số

        Phải gửi kèm bản sao của một tờ séc đã hủy.

        Medicare Reimbursement Claim Form (Mẫu Đơn Yêu Cầu Hoàn Trả Chi Phí Của Medicare)

        Mẫu Đơn Định Dạng Kỹ Thuật Số

        Phải gửi kèm bản sao hóa đơn phí bảo hiểm của bạn.

        Eligibility and Reimbursement Appeal Form (Mẫu Đơn Kháng Cáo về Điều Kiện Hưởng Phúc Lợi và Vấn Đề Bồi Hoàn)

        Mẫu Đơn Định Dạng Kỹ Thuật Số

        Phải gửi kèm một lá thư giải thích lý do bạn yêu cầu kháng cáo.

        Giờ Nghỉ Được Trả Lương

        Bưu Kiện Yêu Cầu Phúc Lợi PTO

        Mẫu Đơn Định Dạng Kỹ Thuật Số

        Direct Deposit Form (Mẫu Đơn Ký Thác Trực Tiếp)

        Mẫu Đơn Định Dạng Kỹ Thuật Số

        Phải gửi kèm bản sao của một tờ séc đã hủy.

        Các Nguồn Trợ Giúp về COVID-19

        COVID-19 PTO Benefit Request Form (Mẫu Đơn Yêu Cầu Thanh Toán Phúc Lợi PTO do COVID-19)

        Mẫu Đơn Định Dạng Kỹ Thuật Số

        Đối với số giờ bị mất do COVID-19 sau ngày 1 tháng 1 năm 2021.

        Thư Dành Cho Nhân Viên Thiết Yếu

        Mẫu Đơn Định Dạng Kỹ Thuật Số

        Nếu tiếp tục sử dụng trang này, tức là bạn đồng ý sử dụng các cookie. Thông tin khác.

        Cài đặt cookie trên trang web này được đặt thành "cho phép cookie" để mang đến cho bạn trải nghiệm duyệt web tốt nhất có thể. Nếu bạn tiếp tục sử dụng trang web này mà không thay đổi cài đặt cookie hoặc nếu bạn nhấp vào nút "Chấp nhận" bên dưới thì có nghĩa là bạn đồng ý với điều này. Để tìm hiểu thêm về chính sách cookie của chúng tôi và cách chúng tôi xử lý thông tin cá nhân mà bạn có thể gửi qua trang web này, vui lòng xem Chính Sách Quyền Riêng Tư của chúng tôi.

        Đóng