نماذج
المدرجة أدناه هي جميع النماذج المطلوبة التي ستحتاجها للتسجيل في مزايا Carewell الخاصة بك أو تجديدها. يتم تنظيم النماذج حسب المنفعة أو الفئة.
حدد ميزة أو فئة لعرض النماذج
طب الأسنان
الرؤية + السمع
برنامج مساعدة الموظفين
مساعدة تكلفة الرعاية الصحية
أجازة مدفوعة
هام - حافظ على تحديث معلوماتك
لكي تكون مؤهلاً للحصول على مزايا Carewell ، يجب أن يكون لدى المكتب الإداري للمزايا اسمك وجنسك ورقم الضمان الاجتماعي وتاريخ الميلاد والعنوان الحالي في الملف. يجب عليك أيضًا التأكد من أن معلوماتك محدثة لدى الدولة. ملاحظة: سيؤدي إرسال هذه المعلومات إلى تمكين المكتب الإداري للمزايا من تسجيلك في مزايا برنامج Carewell SEIU 503 للأسنان والرؤية + السمع ومساعدة الموظفين إذا كنت مؤهلاً.
- قم بإرسال النموذج أعلاه لتحديث معلوماتك لدى المكتب الإداري للمزايا
- اتبع الإرشادات أدناه لتحديث معلوماتك الشخصية مع الولاية اعتمادًا على نوع العامل الذي تعمل فيه.
عامل الرعاية المنزلية (HCW)
قم بتحديث عنوانك مع المكتب الميداني المحلي لـ APD / AAA. منسق / كاتب الرعاية الصحية المحلي المحلي هو الشخص المناسب للتواصل معه.
عامل الدعم الشخصي في ODDS (PSW)
املأ نموذج تغيير المعلومات هذا (PDF) للتأكد من أن وزارة الأمن الداخلي لديها معلوماتك الحالية في الملف.
عامل الدعم الشخصي في OHA (PSW)
املأ نموذج تحديث معلومات الموفر (PDF) للتأكد من أن OHA لديها معلوماتك الحالية في الملف. املأ جميع الأقسام في النموذج باستثناء ما يلي:
- "أكمل هذا القسم لمؤسسة أو مجموعة أو وكالة"
- "تغييرات رمز التصنيف"
طب الأسنان
نموذج التنازل عن المزايا
الرؤية + السمع
نموذج التنازل عن المزايا
نموذج مراجعة واستئناف
النموذج الرقمي د
يجب تقديم خطاب يوضح سبب طلب الاستئناف.
نموذج السداد لعضو VSP
برنامج مساعدة الموظفين
نموذج التنازل عن المزايا
مساعدة تكلفة الرعاية الصحية
للمخططات المعتمدة
2020 الأوراق السنوية: داخل منطقة خدمة كايزر
2020 Annual Paperwork: Outside the Kaiser Service Area
2020 الوكيل العام لنموذج السجل
2020 نموذج HIPPA
2020 Kaiser Permanente: وكيل نموذج السجل
2020 نموذج بيان التفاهم
نموذج السداد Ameriflex
نموذج مساعدة شريك المجتمع
الموافقة على التنازل عن النموذج
املأ هذا إذا كنت بحاجة إلى السماح لأحد أفراد العائلة أو الأصدقاء الموثوق بهم بإجراء استفسارات أو تحديد مواعيد أو تأكيد المعلومات نيابة عنك.
استمارة معلومات التسجيل
نموذج موافقة هيئة الصحة بولاية أوريغون
مساعدة تكلفة الرعاية الصحية
لميديكير
2020 الوكيل العام لنموذج السجل
2020 نموذج HIPPA
2020 نموذج بيان التفاهم
نموذج السداد Ameriflex
نموذج PDF هـ
أوراق ميديكير السنوية
نموذج مساعدة شريك المجتمع
الموافقة على التنازل عن النموذج
املأ هذا إذا كنت بحاجة إلى السماح لأحد أفراد العائلة أو الأصدقاء الموثوق بهم بإجراء استفسارات أو تحديد مواعيد أو تأكيد المعلومات نيابة عنك.