نماذج

المدرجة أدناه هي جميع النماذج المطلوبة التي ستحتاجها للتسجيل في مزايا Carewell الخاصة بك أو تجديدها. يتم تنظيم النماذج حسب المنفعة أو الفئة.

حدد ميزة أو فئة لعرض النماذج

طب الأسنان
الرؤية + السمع
برنامج مساعدة الموظفين
مساعدة تكلفة الرعاية الصحية
أجازة مدفوعة
موارد COVID-19

هام - حافظ على تحديث معلوماتك

قم بتحديث معلوماتك

خطوة 1 من 5

  • أول
  • الأوسط
  • الاخير

لكي تكون مؤهلاً للحصول على مزايا Carewell ، يجب أن يكون لدى المكتب الإداري للمزايا اسمك وجنسك ورقم الضمان الاجتماعي وتاريخ الميلاد والعنوان الحالي في الملف. يجب عليك أيضًا التأكد من أن معلوماتك محدثة لدى الدولة. ملاحظة: سيؤدي إرسال هذه المعلومات إلى تمكين المكتب الإداري للمزايا من تسجيلك في مزايا برنامج Carewell SEIU 503 للأسنان والرؤية + السمع ومساعدة الموظفين إذا كنت مؤهلاً. 

  1. قم بإرسال النموذج أعلاه لتحديث معلوماتك لدى المكتب الإداري للمزايا
  2. اتبع الإرشادات أدناه لتحديث معلوماتك الشخصية مع الولاية اعتمادًا على نوع العامل الذي تعمل فيه.

    عامل الرعاية المنزلية (HCW)

    قم بتحديث عنوانك مع المكتب الميداني المحلي لـ APD / AAA. منسق / كاتب الرعاية الصحية المحلي المحلي هو الشخص المناسب للتواصل معه.

      عامل الدعم الشخصي في ODDS (PSW)

      املأ نموذج تغيير المعلومات هذا (PDF) للتأكد من أن وزارة الأمن الداخلي لديها معلوماتك الحالية في الملف.

        عامل الدعم الشخصي في OHA (PSW)

        املأ نموذج تحديث معلومات الموفر (PDF) للتأكد من أن OHA لديها معلوماتك الحالية في الملف. املأ جميع الأقسام في النموذج باستثناء ما يلي:

        • "أكمل هذا القسم لمؤسسة أو مجموعة أو وكالة"
        • "تغييرات رمز التصنيف"

        دعم DocuSign

        ألست متأكدًا من كيفية استخدام DocuSign؟

        شاهد هذا الفيديو القصير وتحقق من المزيد من الموارد على هذه الصفحة.

        طب الأسنان

        نموذج التنازل عن المزايا

        النموذج الرقمي أ

        نموذج مراجعة واستئناف

        النموذج الرقمي ب

        يجب تقديم خطاب يوضح سبب طلب الاستئناف.

        الرؤية + السمع

        Ameritas Vision (الليزك فقط) نموذج مطالبة السداد

        نموذج PDF أ

        استمارة مطالبة تعويض جلسة Ameritas

        نموذج PDF ب

        نموذج التنازل عن المزايا

        النموذج الرقمي ج

        نموذج مراجعة واستئناف

        النموذج الرقمي د
        يجب تقديم خطاب يوضح سبب طلب الاستئناف.

        نموذج السداد لعضو VSP

        نموذج PDF ج

        برنامج مساعدة الموظفين

        نموذج التنازل عن المزايا

        النموذج الرقمي هـ

        نموذج مراجعة واستئناف

        النموذج الرقمي F

        يجب تقديم خطاب يوضح سبب طلب الاستئناف.

        مساعدة تكلفة الرعاية الصحية

        للمخططات المعتمدة

        2021 الأوراق السنوية

        النموذج الرقمي G

        تمنح هذه النماذج فريق Carewell SEIU 503 Benefits الإذن لمساعدتك في التسجيل والحفاظ على تغطية الرعاية الصحية الخاصة بك. هذه الأوراق ليست طلبًا للتأمين الصحي.

        2021 نموذج HIPAA

        النموذج الرقمي ح

        2021 نموذج بيان التفاهم

        النموذج الرقمي الأول

        2021 الوكيل العام لنموذج القيد

        النموذج الرقمي J

        2021 Kaiser Permanente: وكيل نموذج السجل

        النموذج الرقمي K

        2021 نموذج مساعدة شريك المجتمع

        النموذج الرقمي L

        2021 نموذج موافقة هيئة الصحة بولاية أوريغون

        النموذج الرقمي M.

        2021 الموافقة على إصدار النموذج

        النموذج الرقمي N

        املأ هذا إذا كنت بحاجة إلى السماح لأحد أفراد العائلة أو الأصدقاء الموثوق بهم بإجراء استفسارات أو تحديد مواعيد أو تأكيد المعلومات نيابة عنك.

        نموذج السداد Ameriflex

        نموذج PDF د

        نموذج الإيداع المباشر

        النموذج الرقمي O

        يجب تقديم نسخة من شيك باطل.

        استمارة معلومات التسجيل

        النموذج الرقمي P

        استمارة مطالبة التعويض الطبي

        النموذج الرقمي Q

        يجب تقديم نسخة من شرح المزايا أو فاتورتك.

        نموذج مراجعة واستئناف

        النموذج الرقمي R

        يجب تقديم خطاب يوضح سبب تقديمك لطلب الاستئناف

         نموذج سداد قسط التسوية

        النموذج الرقمي S

        يجب تقديم المستندات الضريبية الداعمة.

        2020 الأوراق السنوية: داخل منطقة خدمة كايزر

        النموذج الرقمي T

        2020 الأوراق السنوية: خارج منطقة خدمة كايزر

        النموذج الرقمي يو

        مساعدة تكلفة الرعاية الصحية

        لميديكير

        نموذج السداد Ameriflex

        نموذج PDF هـ

        الموافقة على التنازل عن النموذج

        نموذج رقمي دبليو

        املأ هذا إذا كنت بحاجة إلى السماح لأحد أفراد العائلة أو الأصدقاء الموثوق بهم بإجراء استفسارات أو تحديد مواعيد أو تأكيد المعلومات نيابة عنك.

        نموذج الإيداع المباشر

        النموذج الرقمي X

        يجب تقديم نسخة من شيك باطل.

        نموذج مطالبة تعويضات Medicare

        النموذج الرقمي ص

        يجب تقديم نسخة من فاتورتك المميزة.

        نموذج مراجعة واستئناف

        النموذج الرقمي AA

        يجب تقديم خطاب يوضح سبب تقديمك لطلب الاستئناف

        أجازة مدفوعة 

        نموذج المستفيد PTO

        النموذج الرقمي BB

        نموذج مستفيد PTO ونموذج W-9

        نموذج رقمي CC

        نموذج طلب مزايا PTO

          نموذج رقمي DD

        نموذج الإيداع المباشر

        النموذج الرقمي EE

        يجب تقديم نسخة من شيك باطل.

        موارد COVID-19

        نموذج طلب مزايا COVID-19 PTO

        النموذج الرقمي GG

        للساعات الضائعة بسبب COVID-19 بعد 1 يناير 2021.

        CARES مدفوعة الإجازة

        النموذج الرقمي HH

        بالنسبة للساعات الضائعة بسبب COVID-19 من 1 يونيو إلى 31 ديسمبر 2020. يجب تقديم طلبات الحصول على مزايا CARES بحلول 28 فبراير 2021.

        نموذج طلب مخصصات برنامج الطوارئ الخاص بفيروس كورونا المستجد COVID-19

        النموذج الرقمي II

        لساعات بسبب فقدان COVID-19 10 مارس - 16 مايو 2020. يجب تقديم طلبات الحصول على هذه الميزة في موعد أقصاه 16 مايو 2021.

        نموذج التحقق من COVID-19 Hardship PTO

        نموذج رقمي JJ

        لساعات بسبب فقدان COVID-19 10 مارس - 16 مايو 2020. يجب تقديم طلبات الحصول على هذه الميزة في موعد أقصاه 16 مايو 2021.

        خطاب العامل الأساسي

        نموذج رقمي KK

        من خلال الاستمرار في استخدام الموقع ، فإنك توافق على استخدام ملفات تعريف الارتباط. معلومات اكثر.

        تم تعيين إعدادات ملفات تعريف الارتباط على موقع الويب هذا على "السماح بملفات تعريف الارتباط" لمنحك أفضل تجربة تصفح ممكنة. إذا واصلت استخدام هذا الموقع دون تغيير إعدادات ملفات تعريف الارتباط الخاصة بك أو نقرت على "قبول" أدناه ، فأنت بذلك توافق على ذلك. لمعرفة المزيد حول سياسة ملفات تعريف الارتباط الخاصة بنا وكيفية تعاملنا مع المعلومات الشخصية التي قد ترسلها من خلال هذا الموقع ، يرجى الاطلاع على سياسة خاصة.

        قريب