الاستمارات

تجد أدناه جميع الاستمارات التي قد تحتاجها للتسجيل في المزايا أو تجديد الاشتراك. الاستمارات مرتبة حسب نوع الميزة أو الفئة.

اختر نوع الميزة أو الفئة لتظهر الاستمارات المرتبطة

طب الأسنان
البصر والسمع
برنامج مساعدة الموظف
برنامج خفض تكاليف الرعاية الصحية

للخطط المعتمدة
لبرنامج الرعاية الطبية (Medicare)

الإجازات مدفوعة الأجر

هام – يرجى التأكد من تحديث معلوماتك

لكي تكون مؤهلاً للحصول على مزايا Carewell، يجب على مؤسسة Carewell SEIU 503 أن تحتفظ باسمك، ونوعك، ورقم الضمان الاجتماعي الخاص بك، وتاريخ ميلادك، وعنوانك الحالي في الملف. ينبغي التأكد أيضا من حصول الولاية على أحدث المعلومات. ملاحظة: يؤدي تقديم هذه المعلومات إلى قيام Carewell SEIU 503 بتسجيلك في مزايا مؤسسة Carewell SEIU 503 لطب الأسنان، والسمع والبصر، ومزايا برنامج مساعدة الموظف إذا كنت مؤهلا لهذه المزايا.

 

  1. أرسل الاستمارة الواردة أعلاه لتحديث معلوماتك الموجودة لدى مؤسسة Carewell SEIU 503.
  2. اتبع الإرشادات الواردة أدناه لتحديث معلوماتك الشخصية الموجودة لدى الولاية، حسب الفئة الوظيفية التي تنتمي إليها.

عامل رعاية منزلية (HCW)

حدّث عنوانك الموجود لدى المكتب الإقليمي للأشخاص ذوي الإعاقة (APD) أو منظمة AAA. يمكنك التواصل مع منسق أو موظف شئون العاملين في الرعاية المنزلية.

    عامل دعم شخصي في مكتب دعم إعاقات النمو

    املأ استمارة تعديل المعلومات Change of Information form (PDF) للتأكد من امتلاك وزارة الصحة والخدمات الإنسانية (DHS) لمعلوماتك المحدثة.

      عامل دعم شخصي في الهيئة الصحية لولاية أوريغون

      املأ استمارة تحديث معلومات المزود Provider Information Update Form (PDF) للتأكد من امتلاك هيئة الرعاية الصحية في ولاية أوريغون لمعلوماتك المحدثة. املأ جميع أقسام الاستمارة باستثناء الآتي:

      • “هذا القسم خاص بالمؤسسات، والمجموعات والوكالات”
      • “تغييرات كود التصنيف”

      عادة ما تكون استماراتنا الإلكترونية متاحة باللغات الإسبانية، والروسية، والفيتنامية، والصينية المبسطة، والعربية، والكورية، والصومالية. لملء الاستمارة بلغتك المفضلة، انقر فوق علم الولايات المتحدة في الزاوية اليمنى العليا من الاستمارة، ثم اختر لغتك المفضلة.

      طب الأسنان

      استمارة التنازل عن المزايا (Benefits Waiver Form)

      استخدم هذه الاستمارة للإقرار بأنك عُرضت عليك تغطية برنامج Carewell SEIU 503 لطب الأسنان والسمع والبصر وبرنامج مساعدة الموظف (EAP) وأنك ترفض هذه التغطية.

      الوصول إلى الاستمارة

      استمارة الأهلية وطلب السداد (Eligibility and Reimbursement Appeal Form)

      استخدم هذه الاستمارة وقم إما بملء الحقل الذي يوضح مبررات الطلب أو تحميل خطاب ترد فيه الأسباب. طلبات التعويض لا بد أن تكون مشفوعة بوثائق داعمة مثل شرح المزايا (EOB) أو إثبات الدفع.

      الوصول إلى الاستمارة

      البصر والسمع

      استمارة طلب سداد نفقات Ameritas Vision (خطة LASIK فقط)

      استمارة PDF

      استمارة طلب سداد نفقات Ameritas Hearing

      استمارة PDF

      استمارة التنازل عن المزايا (Benefits Waiver Form)

      استخدم هذه الاستمارة للإقرار بأنك عُرضت عليك تغطية برنامج Carewell SEIU 503 لطب الأسنان والسمع والبصر وبرنامج مساعدة الموظف (EAP) وأنك ترفض هذه التغطية.

      الوصول إلى الاستمارة

      استمارة الأهلية وطلب السداد (Eligibility and Reimbursement Appeal Form)

      استخدم هذه الاستمارة وقم إما بملء الحقل الذي يوضح مبررات الطلب أو تحميل خطاب ترد فيه الأسباب. طلبات التعويض لا بد أن تكون مشفوعة بوثائق داعمة مثل شرح المزايا (EOB) أو إثبات الدفع.

      الوصول إلى الاستمارة

      استمارة سداد نفقات عضوية (VSP Member Reimbursement Form) VSP

      المطالبة بالتعويضات إلكترونيًا من خلال بوابة VSP على vsp.com. يتعيّن عليك إنشاء حساب أولاً. إذا كانت لديك أسئلة، يرجى الاتصال بوكالة VSP على الرقم ‎1-800-877-7195.

      برنامج مساعدة الموظف

      استمارة التنازل عن المزايا (Benefits Waiver Form)

      استخدم هذه الاستمارة للإقرار بأنك عُرضت عليك تغطية برنامج Carewell SEIU 503 لطب الأسنان والسمع والبصر وبرنامج مساعدة الموظف (EAP) وأنك ترفض هذه التغطية.

      الوصول إلى الاستمارة

      استمارة الأهلية وطلب السداد (Eligibility and Reimbursement Appeal Form)

      استخدم هذه الاستمارة وقم إما بملء الحقل الذي يوضح مبررات الطلب أو تحميل خطاب ترد فيه الأسباب. طلبات التعويض لا بد أن تكون مشفوعة بوثائق داعمة مثل شرح المزايا (EOB) أو إثبات الدفع.

      الوصول إلى الاستمارة

      برنامج خفض تكاليف الرعاية الصحية

      للخطط المعتمدة

      الأوراق السنوية لعام 2024

      يؤكد إكمالك للأوراق السنوية فهمك وموافقتك على قواعد البرنامج وفقًا لقواعد الاتحاد. كما تعطي هذه الاستمارات لفريق المزايا المقدَّمة من Carewell SEIU 503 الإذن بمساعدتك في التسجيل والحفاظ على تغطية الرعاية الصحية الخاصة بك. لا تمثِّل هذه الأوراق طلبًا للحصول على تأمين صحي.

      الوصول إلى الاستمارة

      التفويض بموجب قانون إخضاع التأمين الصحي لقابلية النقل والمحاسبة (HIPPA)

      يخبرك هذا الإخطار عن الطريقة التي قد تستخدم بها مؤسسة Carewell SEIU 503 معلوماتك الصحية وتشاركها. ويشمل أيضًا المعلومات بشأن حقوقك في الخصوصية الصحية.

      الوصول إلى الاستمارة

      بيان التفاهم

      هذا الإخطار موجه لمقدمي الرعاية من أجل الإقرار بمسؤولياتهم في تلقي مزايا Carewell SEIU 503.

      الوصول إلى الاستمارة

      استمارة القبول بالإفراج عن المعلومات (Consent to Release Information Form)

      املأ هذه الاستمارة إذا رغبت في السماح لأحد من أفراد الأسرة أو الأصدقاء بطرح الاستفسارات وتحديد المواعيد وتأكيد المعلومات نيابة عنك.

      الوصول إلى الاستمارة

      استمارة الوكالة الوسيطة Valley Insurance Professionals

      املأ هذه الاستمارة لتعيين وكالة VIP كوكيل وسيط لتمثيلك ومساعدتك في إدارة بوليصة التأمين الخاصة بك.

      الوصول إلى الاستمارة

      الأوراق السنوية للوكيل الوسيط غير التابع لوكالة VIP لعام 2024

      استخدم هذه الاستمارة عندما لا يكون الوكيل الوسيط وكالة Valley Insurance Professionals ‏(VIP).

      الوصول إلى الاستمارة

      استمارة طلب مزايا برنامج خفض تكاليف الرعاية الصحية

      املأ هذه الاستمارة للتسجيل في مزايا برنامج خفض تكاليف الرعاية الصحية. يجب أن تشمل إخطار أهلية سوق التأمين الخاص بك وفاتورة القسط أو صفحة “خططي وبرامجي” من حساب healthcare.gov الخاص بك لتكون مؤهلًا للحصول على تلك الميزة. إذا كنت مسجلًا في خطة معتمدة من خلال مؤسسة Valley Insurance Professionals، لا تحتاج لتقديم هذه الاستمارة.

      الوصول إلى الاستمارة

      استمارة الإيداع المباشر (Direct Deposit Form)

      سجّل للحصول على تعويضات أقساطك من خلال الإيداع المباشر. هذه هي الطريقة الأسرع والأكثر أمانًا لتلقي دفعتك. لا بد أن تدرج نسخة من شيك مُلغى، أو خطاب بنكي أو بيان حسابك البنكي.

      الوصول إلى الاستمارة

      استمارة المطالبة بسداد أقساط الرعاية الطبية (Medical Premium Reimbursement Claim Form)

      استخدم هذه الاستمارة للتعويض عن الأقساط إذا كنت مسجلاً مع أفراد الأسرة في خطتك التأمينية أو كنت مؤهلاً لتلقي تعويضات متوسط قسط السداد​المؤقتة (APR) عن خطة غير معتمدة. لا بد من تقديم ذلك مع إثبات التغطية التأمينية الفردية.

      الوصول إلى الاستمارة

      استمارة المطالبة بالسداد من Ameriflex

      استخدم هذه الاستمارة للمطالبة بتعويض عندما تدفع تكلفة مؤهلة للاسترداد من أموالك الخاصة بدلاً من استخدام بطاقة تسهيلات المزايا (BCC). يمكنك استخدام هذه الاستمارة أيضًا إذا كنت ترغب في الحصول على تعويضات مقابل صافي الأقساط الشهرية الخاصة بالخطط الفردية المؤهلة المشتراة من خلال السوق التأميني. يُرجى اتباع التعليمات الواردة في الاستمارة الإلكترونية.

      الوصول إلى الاستمارة

      استمارة تعديل الائتمان الضريبي المتقدم للأقساط (Advance Premium Tax Credit Adjustment Form)

      استخدم هذه الاستمارة إذا كان دخلك مختلفًا عن الدخل الذي أبلغته إلى دائرة الإيرادات الداخلية (IRS) في طلب السوق. ستُستخدم هذه الاستمارة لمساعدتنا في تحديد ما إذا كان بإمكاننا مساعدتك في سداد المبلغ الذي لم تدفعه بعد أو إذا تلقيت دفعة ائتمانية ضريبية زائدة. يجب تقديم هذه الاستمارة مع الوثائق الضريبية ذات الصلة.

      الوصول إلى الاستمارة

      استمارة الأهلية وطلب السداد (Eligibility and Reimbursement Appeal Form)

      استخدم هذه الاستمارة وقم إما بملء الحقل الذي يوضح مبررات الطلب أو تحميل خطاب ترد فيه الأسباب. طلبات التعويض لا بد أن تكون مشفوعة بوثائق داعمة مثل شرح المزايا (EOB) أو إثبات الدفع.

      الوصول إلى الاستمارة

      استمارة الاستئناف على إخطار المدفوعات الزائدة (Overpayment Notice Appeal Form)

      استخدم هذه الاستمارة للاستئناف على إخطار المدفوعات الزائدة من Carewell SEIU 503.

      الوصول إلى الاستمارة

      برنامج خفض تكاليف الرعاية الصحية

      لخطط الرعاية الطبية (Medicare)

      استمارة المطالبة بالسداد من Ameriflex

      استخدم هذه الاستمارة للمطالبة بتعويض عندما تدفع تكلفة مؤهلة للاسترداد من أموالك الخاصة بدلاً من استخدام بطاقة تسهيلات المزايا (BCC). يمكنك استخدام هذه الاستمارة أيضًا إذا كنت ترغب في الحصول على تعويضات مقابل صافي الأقساط الشهرية الخاصة بالخطط الفردية المؤهلة المشتراة من خلال السوق التأميني. يُرجى اتباع التعليمات الواردة في الاستمارة الإلكترونية.

      الوصول إلى الاستمارة

      أوراق الرعاية الطبية (Medicare Paperwork)

      املأ هذه الأوراق عند الانتقال لأول مرة إلى تغطية الرعاية الطبية (Medicare) لمعرفة ما إذا كنت مؤهلاً للحصول على مساعدة تكاليف الرعاية الصحية. يؤكد إكمال الأوراق فهمك وموافقتك على قواعد البرنامج وفقًا لقواعد الاتحاد. يُرجى العلم بما يلي: ستحتاج إلى ملء هذه الاستمارة مرة أخرى في أي وقت يتم فيه إجراء تغيير على الخطط.

      الوصول إلى الاستمارة

      استمارة القبول بالإفراج عن المعلومات (Consent to Release Information Form)

      املأ هذه الاستمارة إذا رغبت في السماح لأحد من أفراد الأسرة أو الأصدقاء بطرح الاستفسارات وتحديد المواعيد وتأكيد المعلومات نيابة عنك.

      الوصول إلى الاستمارة

      استمارة الإيداع المباشر (Direct Deposit Form)

      سجّل للحصول على تعويضات أقساطك من خلال الإيداع المباشر. هذه هي الطريقة الأسرع والأكثر أمانًا لتلقي دفعتك. لا بد أن تدرج نسخة من شيك مُلغى، أو خطاب بنكي أو بيان حسابك البنكي.

      الوصول إلى الاستمارة

      استمارة المطالبة بسداد أقساط الرعاية الطبية (Medicare Premium Reimbursement Claim Form)

      استخدم هذه الاستمارة لسداد تعويضات أقساط الرعاية الطبية (Medicare)—على سبيل المثال، الأقساط الشهرية مقابل قسط الرعاية الطبية لخطة Part B، والأقساط الشهرية لخطط Medicare Part D أو Supplement أو Advantage.

      الوصول إلى الاستمارة

      استمارة الأهلية وطلب السداد (Eligibility and Reimbursement Appeal Form)

      استخدم هذه الاستمارة وقم إما بملء الحقل الذي يوضح مبررات الطلب أو تحميل خطاب ترد فيه الأسباب. طلبات التعويض لا بد أن تكون مشفوعة بوثائق داعمة مثل شرح المزايا (EOB) أو إثبات الدفع.

      الوصول إلى الاستمارة

      استمارة الاستئناف على إخطار المدفوعات الزائدة (Overpayment Notice Appeal Form)

      استخدم هذه الاستمارة للاستئناف على إخطار المدفوعات الزائدة من Carewell SEIU 503.

      الوصول إلى الاستمارة

      الإجازات مدفوعة الأجر

      مظروف طلب مزايا الإجازات مدفوعة الأجر (PTO Benefit Request Packet)

      إذا كانت لديك 8 ساعات أو المزيد من الإجازات مدفوعة الأجر (PTO) المتراكمة، فاستخدم هذه الاستمارة لطلب سداد مزايا الإجازات مدفوعة الأجر (PTO).

      استخدم MyCarewell503 لإكمال الاستمارة

      استمارة W-9 ‏(Form W-9)

      لا بد من إرسال استمارة W-9 ‏(Form W-9) مكتمل ومُوقّع إلينا، إذا لم تكن قد قمت بذلك بالفعل حتى تصبح مؤهلاً لمزايا الإجازات مدفوعة الأجر (PTO). يُرجى العلم بما يلي: تُعد مزايا الإجازات مدفوعة الأجر (PTO) دخلًا خاضعًا للضريبة.

      استخدم MyCarewell503 لإكمال الاستمارة

      استمارة الإيداع المباشر (Direct Deposit Form)

      سجّل للحصول على تعويضات أقساطك ومزايا الإجازات مدفوعة الأجر (PTO) من خلال الإيداع المباشر. هذه هي الطريقة الأسرع والأكثر أمانًا لتلقي دفعتك. لا بد أن تدرج نسخة من شيك مُلغى، أو خطاب بنكي أو بيان حسابك البنكي.

      استخدم MyCarewell503 لإكمال هذه الاستمارة

      استمارة تعيين المستفيد (Designation of Beneficiary Form)

      أكمل هذه الاستمارة إذا كنت ترغب في اختيار شخص معين لتلقي مزايا الإجازات مدفوعة الأجر (PTO) التي لم تطالب بها في حالة وفاتك.

      استخدم MyCarewell503 لإكمال هذه الاستمارة

      استمارة الاستئناف على إخطار المدفوعات الزائدة (Overpayment Notice Appeal Form)

      استخدم هذه الاستمارة للاستئناف على إخطار المدفوعات الزائدة من Carewell SEIU 503.

      الوصول إلى الاستمارة

      باستمرارك في تصفح هذا الموقع الإلكتروني، فأنت توافق على استخدام ملفات تعريف الارتباط (cookies). مزيد من المعلومات.

      ضُبطت إعدادات الصفحة على وضع "تفعيل ملفات تعريف الارتباط" لتمنحك رحلة تصفح رائعة. إذا نقرت على "أوافق" أو تابعت استخدام هذا الموقع الإلكتروني دون تغيير إعدادات ملفات تعريف الارتباط (cookies) فهذا يعني قبولك بذلك. لمعرفة المزيد حول سياسة ملفات تعريف الارتباط (cookies) وكيفية معالجتنا للبيانات الشخصية، يُرجى زيارة سياسة الخصوصية.

      أغلِق