نماذج

المدرجة أدناه هي جميع النماذج المطلوبة التي ستحتاجها للتسجيل في مزايا Carewell الخاصة بك أو تجديدها. يتم تنظيم النماذج حسب المنفعة أو الفئة.

حدد ميزة أو فئة لعرض النماذج

طب الأسنان

الرؤية + السمع

برنامج مساعدة الموظفين

مساعدة تكلفة الرعاية الصحية

للمخططات المعتمدة
لميديكير

أجازة مدفوعة

موارد COVID-19

هام - حافظ على تحديث معلوماتك

قم بتحديث معلوماتك

خطوة 1 من 5

اسم*
أول
الأوسط
*
الاخير

عنوان المنزل*
عنوان الشارع شقة / جناح / أخرى المدينة حالة الرمز البريدى

عنوان المراسلة*
نفس عنوان المنزل

عنوان الشارع شقة / جناح / أخرى المدينة حالة الرمز البريدى

رقم الحماية الاجتماعية*
تاريخ الولادة*
صيغة التاريخ: MM slash DD الشرطة المائلة YYYY
جنس*

البريد الإلكتروني*
لغتك المفضلة*
هاتف*

لكي تكون مؤهلاً للحصول على مزايا Carewell ، يجب أن يكون لدى المكتب الإداري للمزايا اسمك وجنسك ورقم الضمان الاجتماعي وتاريخ الميلاد والعنوان الحالي في الملف. يجب عليك أيضًا التأكد من أن معلوماتك محدثة لدى الدولة. ملاحظة: سيؤدي إرسال هذه المعلومات إلى تمكين المكتب الإداري للمزايا من تسجيلك في مزايا برنامج Carewell SEIU 503 للأسنان والرؤية + السمع ومساعدة الموظفين إذا كنت مؤهلاً.

قم بإرسال النموذج أعلاه لتحديث معلوماتك لدى المكتب الإداري للمزايا
اتبع الإرشادات أدناه لتحديث معلوماتك الشخصية مع الولاية اعتمادًا على نوع العامل الذي تعمل فيه.

عامل الرعاية المنزلية (HCW)

قم بتحديث عنوانك مع المكتب الميداني المحلي لـ APD / AAA. منسق / كاتب الرعاية الصحية المحلي المحلي هو الشخص المناسب للتواصل معه.

عامل الدعم الشخصي في ODDS (PSW)

املأ نموذج تغيير المعلومات هذا (PDF) للتأكد من أن وزارة الأمن الداخلي لديها معلوماتك الحالية في الملف.

عامل الدعم الشخصي في OHA (PSW)

املأ نموذج تحديث معلومات الموفر (PDF) للتأكد من أن OHA لديها معلوماتك الحالية في الملف. املأ جميع الأقسام في النموذج باستثناء ما يلي:

"أكمل هذا القسم لمؤسسة أو مجموعة أو وكالة"
"تغييرات رمز التصنيف"

دعم DocuSign

ألست متأكدًا من كيفية استخدام DocuSign؟

شاهد هذا الفيديو القصير وتحقق من المزيد من الموارد على هذه الصفحة.

طب الأسنان

نموذج التنازل عن المزايا

النموذج الرقمي أ

نموذج مراجعة واستئناف

النموذج الرقمي ب

يجب تقديم خطاب يوضح سبب طلب الاستئناف.

الرؤية + السمع

نموذج مراجعة واستئناف

النموذج الرقمي د
يجب تقديم خطاب يوضح سبب طلب الاستئناف.

نموذج السداد لعضو VSP

نموذج PDF ج

برنامج مساعدة الموظفين

نموذج التنازل عن المزايا

النموذج الرقمي هـ

نموذج مراجعة واستئناف

النموذج الرقمي F

يجب تقديم خطاب يوضح سبب طلب الاستئناف.

مساعدة تكلفة الرعاية الصحية

للمخططات المعتمدة

2021 الأوراق السنوية

النموذج الرقمي G

تمنح هذه النماذج فريق Carewell SEIU 503 Benefits الإذن لمساعدتك في التسجيل والحفاظ على تغطية الرعاية الصحية الخاصة بك. هذه الأوراق ليست طلبًا للتأمين الصحي.