الاستمارات
تجد أدناه جميع الاستمارات التي قد تحتاجها للتسجيل في الإعانات أو تجديد الاشتراك. الاستمارات مرتبة حسب نوع الإعانة أو الفئة.
اختر نوع الإعانة أو الفئة لتظهر الاستمارات المرتبطة.
طب الأسنان
السمع والبصر
مزايا برنامج مساعدة الموظف
برنامج خفض تكاليف الرعاية الصحية
الإجازات مدفوعة الأجر
موارد كوفيد-19
هام – يرجى التأكد من تحديث معلوماتك
To be eligible for Carewell benefits, the Benefit Administrative Office must have your name, gender, Social Security Number, birthdate, and current address on file. You should also make sure that your information is up to date with the State. Note: Submitting this information will enable the Benefits Administrative Office to enroll you in Carewell SEIU 503 Dental, Vision + Hearing, and Employee Assistance Program benefits if you are eligible.
- Submit the form above to update your information with the Benefits Administrative Office
- Follow the instructions below to update your personal information with the State depending on what type of worker you are.
عامل رعاية منزلية
حدث عنوانك الموجود لدى المكتب الإقليمي للأشخاص ذوي الإعاقة (APD) أو منظمة AAA. يمكنك التواصل مع منسق أو موظف شئون العاملين في الرعاية المنزلية.
عامل دعم شخصي في مكتب دعم إعاقات النمو
املأ استمارة تعديل المعلومات Change of Information form (PDF) للتأكد من امتلاك وزارة الصحة والخدمات الإنسانية (DHS) لمعلوماتك المحدثة.
عامل دعم شخصي في الهيئة الصحية لولاية أوريغون
املأ استمارة تحديث معلومات المزود Provider Information Update Form (PDF) للتأكد من امتلاك هيئة الرعاية الصحية في ولاية أوريغون لمعلوماتك المحدثة. املأ جميع أقسام الاستمارة باستثناء الآتي:
- "هذا القسم خاص بالمؤسسات والمجموعات والوكالات"
- “تغييرات كود التصنيف"
Our digital forms are generally available in Spanish, Russian, Vietnamese, and Simplified Chinese. To fill out the form in your preferred language, click on the US flag in the top right corner of the form, and then select your preferred language.
طب الأسنان
استمارة التنازل عن الإعانة (Benefits Waiver Form)
استمارة الأهلية وطلب السداد (Eligibility and Reimbursement Appeal Form)
يجب إرفاقها مع خطاب يوضح مبررات الطلب.
السمع والبصر
استمارة طلب سداد نفقات Ameritas Vision (خطة LASIK فقط)
استمارة طلب سداد نفقات Ameritas Hearing
استمارة التنازل عن الإعانة (Benefits Waiver Form)
استمارة الأهلية وطلب السداد (Eligibility and Reimbursement Appeal Form)
يجب إرفاقها مع خطاب يوضح مبررات الطلب.
VSP Member Reimbursement Form
Claim reimbursements electronically through the VSP portal at vsp.com. You’ll have to create an account first.
مزايا برنامج مساعدة الموظف
استمارة التنازل عن الإعانة (Benefits Waiver Form)
استمارة الأهلية وطلب السداد (Eligibility and Reimbursement Appeal Form)
يجب إرفاقها مع خطاب يوضح مبررات الطلب.
برنامج خفض تكاليف الرعاية الصحية
للخطط المعتمدة
2022 Annual Paperwork
These forms give the Carewell SEIU 503 Benefits team permission to assist you with enrolling in and maintaining your healthcare coverage. This paperwork is not an application for health insurance.
2022 HIPAA Authorization
2022 Statement of Understanding
2022 RISE Partnership Community Assistance Consent Form
2022 OHA Community Assistance Consent Form
Consent to Release Information Form
Fill this out if you need to allow a trusted family member or friend to make inquiries, schedule appointments, or confirm information on your behalf.
الأوراق السنوية لعام 2021 (2021 Annual Paperwork)
تعطي هذه الاستمارات لفريق الإعانات المقدَّمة من Carewell SEIU 503 الإذن بمساعدتك في التسجيل ومن ثم الحفاظ على تغطيك للرعاية الصحية. لا تمثِّل هذه المستندات الورقية طلبًا للحصول على تأمين صحي.
استمارة معلومات التسجيل (Enrollment Information Form)
استمارة طلب سداد نفقات طبية (Medical Reimbursement Claim Form)
يجب تقديم هذه الاستمارة مع نسخة من بيان الإعانات (Explanation of Benefits) أو فاتورة.
استمارة السداد من (Ameriflex Reimbursement Form) Ameriflex
استمارة سداد مبالغ تعديل الأقساط (Premium Adjustment Reimbursement Form)
يجب تقديم هذه الاستمارة مع الوثائق الضريبية ذات الصلة.
استمارة الأهلية وطلب السداد (Eligibility and Reimbursement Appeal Form)
يجب إرفاقها مع خطاب يوضح مبررات الطلب.
برنامج خفض تكاليف الرعاية الصحية
لخطط Medicare
استمارة السداد من (Ameriflex Reimbursement Form) Ameriflex
أوراق الرعاية الطبية (Medicare Paperwork)
Consent to Release Information Form
Digital Form
Fill this out if you need to allow a trusted family member or friend to make inquiries, schedule appointments, or confirm information on your behalf.
استمارة المطالبة بسداد مبالغ الرعاية الطبية (Medicare Reimbursement Claim Form)
يجب تقديم هذه الاستمارة مع نسخة من فاتورة الأقساط المدفوعة.
استمارة الأهلية وطلب السداد (Eligibility and Reimbursement Appeal Form)
يجب إرفاقها مع خطاب يوضح مبررات الطلب.
الإجازات مدفوعة الأجر
مظروف طلب إعانة الإجازات مدفوعة الأجر (PTO Benefit Request Packet)
نموذج W-9
موارد كوفيد-19
استمارة طلب إعانة إجازات كوفيد-19 مدفوعة الأجر (COVID-19 PTO Benefit Request Form)
لتعويض ساعات العمل المفقودة بسبب كوفيد-19 بعد تاريخ 1 يناير 2021.