الاستمارات
تجد أدناه جميع الاستمارات التي قد تحتاجها للتسجيل في الإعانات أو تجديد الاشتراك. الاستمارات مرتبة حسب نوع الإعانة أو الفئة.
اختر نوع الإعانة أو الفئة لتظهر الاستمارات المرتبطة.
طب الأسنان
البصر والسمع
برنامج مساعدة الموظف
برنامج خفض تكاليف الرعاية الصحية
الإجازات مدفوعة الأجر
هام – يرجى التأكد من تحديث معلوماتك
لتكون مؤهلا لإعانات Carewell، يجب أن تحتفظ مؤسسة Carewell SEIU 503 باسمك ونوعك ورقم الضمان الاجتماعي وتاريخ الميلاد والعنوان الحالي في الملف. ينبغي التأكد أيضا من حصول الولاية على أحدث المعلومات. ملاحظة: يؤدي تقديم هذه المعلومات إلى قيام Carewell SEIU 503 بتسجيلك في إعانات مؤسسة Carewell SEIU 503 لطب الأسنان، والسمع والبصر، وإعانات برنامج مساعدة الموظف إذا كنت مؤهلا لهذه الإعانات.
- أرسل الاستمارة الواردة أعلاه لتحديث معلوماتك الموجودة لدى مؤسسة Carewell SEIU 503.
- اتبع الإرشادات الواردة أدناه لتحديث معلوماتك الشخصية الموجودة لدى الولاية، حسب الفئة الوظيفية التي تنتمي إليها.
عامل رعاية منزلية (HCW)
حدّث عنوانك الموجود لدى المكتب الإقليمي للأشخاص ذوي الإعاقة (APD) أو منظمة AAA. يمكنك التواصل مع منسق أو موظف شئون العاملين في الرعاية المنزلية.
عامل دعم شخصي في مكتب دعم إعاقات النمو
املأ استمارة تعديل المعلومات Change of Information form (PDF) للتأكد من امتلاك وزارة الصحة والخدمات الإنسانية (DHS) لمعلوماتك المحدثة.
عامل دعم شخصي في الهيئة الصحية لولاية أوريغون
املأ استمارة تحديث معلومات المزود Provider Information Update Form (PDF) للتأكد من امتلاك هيئة الرعاية الصحية في ولاية أوريغون لمعلوماتك المحدثة. املأ جميع أقسام الاستمارة باستثناء الآتي:
- "هذا القسم خاص بالمؤسسات والمجموعات والوكالات"
- “تغييرات كود التصنيف"
تتوفر الاستمارات الرقمية بشكل عام باللغات الإسبانية والروسية والفيتنامية والصينية المبسطة. لملء النموذج بلغتك المفضلة، انقر فوق علم الولايات المتحدة في الزاوية اليمنى العليا من الاستمارة، ثم اختر لغتك المفضلة.
طب الأسنان
استمارة التنازل عن الإعانة (Benefits Waiver Form)
استمارة الأهلية وطلب السداد (Eligibility and Reimbursement Appeal Form)
يجب إرفاقها مع خطاب يوضح مبررات الطلب.
البصر والسمع
استمارة طلب سداد نفقات Ameritas Vision (خطة LASIK فقط)
استمارة طلب سداد نفقات Ameritas Hearing
استمارة التنازل عن الإعانة (Benefits Waiver Form)
استمارة الأهلية وطلب السداد (Eligibility and Reimbursement Appeal Form)
يجب إرفاقها مع خطاب يوضح مبررات الطلب.
استمارة سداد نفقات عضوية (VSP Member Reimbursement Form) VSP
المطالبة بالتعويضات إلكترونيًا من خلال بوابة VSP على vsp.com يتعيّن عليك إنشاء حساب أولاً.
برنامج مساعدة الموظف
استمارة التنازل عن الإعانة (Benefits Waiver Form)
استمارة الأهلية وطلب السداد (Eligibility and Reimbursement Appeal Form)
يجب إرفاقها مع خطاب يوضح مبررات الطلب.
برنامج خفض تكاليف الرعاية الصحية
للخطط المعتمدة
استبيان التجديد لعام 2023
الأوراق السنوية لعام 2023
تعطي هذه الاستمارات لفريق الإعانات المقدَّمة من Carewell SEIU 503 الإذن بمساعدتك في التسجيل والحفاظ على تغطية الرعاية الصحية الخاصة بك. لا تمثِّل هذه الأوراق طلبًا للحصول على تأمين صحي.
التفويض بموجب قانون إخضاع التأمين الصحي لقابلية النقل والمحاسبة (HIPPA)
بيان التفاهم
استمارة القبول بالإفراج عن المعلومات (Consent to Release Information Form)
املأ هذه الاستمارة إذا رغبت بالسماح لأحد أفراد الأسرة أو الأصدقاء بطرح الاستفسارات وتحديد المواعيد وتأكيد المعلومات نيابة عنك.
وكيل VIP لنموذج التسجيل
استمارة الموافقة على الشراكة المجتمعية الخاصة بهيئة الصحة في ولاية أوريغون (OHA)
المستندات الورقية السنوية للوكيل الوسيط غير التابع لـ VIP لعام 2023
استمارة معلومات التسجيل (Enrollment Information Form)
استمارة طلب سداد نفقات طبية (Medical Reimbursement Claim Form)
يجب تقديم هذه الاستمارة مع نسخة من بيان الإعانات (Explanation of Benefits) أو فاتورة.
استمارة السداد من Ameriflex (Ameriflex Reimbursement Form)
استمارة سداد مبالغ تعديل الأقساط (Premium Adjustment Reimbursement Form)
يجب تقديم هذه الاستمارة مع الوثائق الضريبية ذات الصلة.
استمارة الأهلية وطلب السداد (Eligibility and Reimbursement Appeal Form)
يجب إرفاقها مع خطاب يوضح مبررات الطلب.
برنامج خفض تكاليف الرعاية الصحية
لخطط Medicare
استمارة السداد من Ameriflex (Ameriflex Reimbursement Form)
أوراق المساعدة في تكاليف الرعاية الصحية من Medicare
استمارة القبول بالإفراج عن المعلومات (Consent to Release Information Form)
استمارة رقمية
املأ هذه الاستمارة إذا رغبت بالسماح لأحد أفراد الأسرة أو الأصدقاء بطرح الاستفسارات وتحديد المواعيد وتأكيد المعلومات نيابة عنك.
استمارة المطالبة بسداد مبالغ الرعاية الطبية (Medicare Reimbursement Claim Form)
يجب تقديم هذه الاستمارة مع نسخة من فاتورة الأقساط المدفوعة.
استمارة الأهلية وطلب السداد (Eligibility and Reimbursement Appeal Form)
يجب إرفاقها مع خطاب يوضح مبررات الطلب.
الإجازات مدفوعة الأجر
مظروف طلب إعانة الإجازات مدفوعة الأجر (PTO Benefit Request Packet)
نموذج W-9
استمارة تعيين المستفيد (Designation of Beneficiary Form)
يُرجي إكمال استمارة تعيين المستفيد (Designation of Beneficiary Form) لتحديد الشخص الذي سيحصل مستحقات الإعانة غير المسددة في حالة الوفاة.