تم تمديد الموعد النهائي لتدريب الدورة التذكيرية (Refresher Training) حتى 30 يونيو. ضع خطتك حتى تنتهي منه اليوم!

الاستمارات

تجد أدناه جميع الاستمارات التي قد تحتاجها للتسجيل في الإعانات أو تجديد الاشتراك. الاستمارات مرتبة حسب نوع الإعانة أو الفئة.

اختر نوع الإعانة أو الفئة لتظهر الاستمارات المرتبطة.

طب الأسنان
السمع والبصر
مزايا برنامج مساعدة الموظف
برنامج خفض تكاليف الرعاية الصحية

للخطط المعتمدة
لبرنامج Medicare

الإجازات مدفوعة الأجر
موارد كوفيد-19

هام – يرجى التأكد من تحديث معلوماتك

لتكون مؤهلا لإعانات Carewell، يجب أن يحتفظ مكتب إدارة الإعانات بالمعلومات التالية عنك: الاسم والنوع ورقم الضمان الاجتماعي وتاريخ الميلاد والعنوان الحالي. ينبغي التأكد أيضا من حصول الولاية على أحدث المعلومات. ملاحظة: يؤدي تقديم هذه المعلومات إلى قيام مكتب إدارة الإعانات بتسجيلك في إعانات مؤسسة Carewell SEIU 503 لطب الأسنان، والسمع والبصر، وإعانات برنامج مساعدة الموظف إذا كنت مؤهلا لهذه الإعانات.

  1. أرسل الاستمارة الواردة أعلاه لتحديث معلوماتك الموجودة لدى مكتب إدارة الإعانات (Benefits Administrative Office).
  2. اتبع الإرشادات الواردة أدناه لتحديث معلوماتك الشخصية الموجودة لدى الولاية، حسب الفئة الوظيفية التي تنتمي إليها.

    عامل رعاية منزلية

    حدث عنوانك الموجود لدى المكتب الإقليمي للأشخاص ذوي الإعاقة (APD) أو منظمة AAA. يمكنك التواصل مع منسق أو موظف شئون العاملين في الرعاية المنزلية.

      عامل دعم شخصي في مكتب دعم إعاقات النمو

      املأ استمارة تعديل المعلومات Change of Information form (PDF) للتأكد من امتلاك وزارة الصحة والخدمات الإنسانية (DHS) لمعلوماتك المحدثة.

        عامل دعم شخصي في الهيئة الصحية لولاية أوريغون

        املأ استمارة تحديث معلومات المزود Provider Information Update Form (PDF) للتأكد من امتلاك هيئة الرعاية الصحية في ولاية أوريغون لمعلوماتك المحدثة. املأ جميع أقسام الاستمارة باستثناء الآتي:

        • “هذا القسم خاص بالمؤسسات والمجموعات والوكالات”
        • “تغييرات كود التصنيف”

        تتوفر الاستمارات الرقمية بشكل عام باللغات الإسبانية والروسية والفيتنامية والصينية المبسطة. لملء النموذج بلغتك المفضلة، انقر فوق علم الولايات المتحدة في الزاوية اليمنى العليا من الاستمارة، ثم اختر لغتك المفضلة.

        طب الأسنان

        استمارة التنازل عن الإعانة (Benefits Waiver Form)

        استمارة رقمية

        استمارة الأهلية وطلب السداد (Eligibility and Reimbursement Appeal Form)

        استمارة رقمية

        يجب إرفاقها مع خطاب يوضح مبررات الطلب.

        استمارة تسجيل مؤقت في برنامج تعويضات المصروفات النثرية لطب الأسنان (Temporary Dental Out-Of-Pocket Reimbursement Enrollment Form)

        استمارة رقمية

        السمع والبصر

        استمارة طلب سداد نفقات Ameritas Vision (خطة LASIK فقط)

        استمارة PDF

        استمارة طلب سداد نفقات Ameritas Hearing

        استمارة PDF

        استمارة التنازل عن الإعانة (Benefits Waiver Form)

        استمارة رقمية

        استمارة الأهلية وطلب السداد (Eligibility and Reimbursement Appeal Form)

        استمارة رقمية

        يجب إرفاقها مع خطاب يوضح مبررات الطلب.

        استمارة سداد نفقات عضوية (VSP Member Reimbursement Form) VSP

        المطالبة بالتعويضات إلكترونيًا من خلال بوابة VSP على vsp.com يتعيّن عليك إنشاء حساب أولاً.

        مزايا برنامج مساعدة الموظف

        استمارة التنازل عن الإعانة (Benefits Waiver Form)

        استمارة رقمية

        استمارة الأهلية وطلب السداد (Eligibility and Reimbursement Appeal Form)

        استمارة رقمية

        يجب إرفاقها مع خطاب يوضح مبررات الطلب.

        برنامج خفض تكاليف الرعاية الصحية

        للخطط المعتمدة

        الأوراق السنوية لعام (2022 Annual Paperwork)

        استمارة رقمية

        تعطي هذه الاستمارات لفريق الإعانات المقدَّمة من Carewell SEIU 503 الإذن بمساعدتك في التسجيل والحفاظ على تغطية الرعاية الصحية الخاصة بك. لا تمثِّل هذه المستندات الورقية طلبًا للحصول على تأمين صحي.

        تصريح قابلية النقل والمساءلة لعام 2022

        استمارة رقمية

        عبارة التفاهم لعام 2022

        استمارة رقمية

        استمارة الموافقة على المساعدة المجتمعية الخاصة بمؤسسة RISE Partnership لعام 2022

        استمارة رقمية

        استمارة الموافقة على المساعدة المجتمعية الخاصة بولاية أوريغون لعام 2022

        استمارة رقمية

        استمارة القبول بالإفراج عن المعلومات (Consent to Release Information Form)

        استمارة رقمية

        املأ هذه الاستمارة إذا رغبت بالسماح لأحد أفراد الأسرة أو الأصدقاء بطرح الاستفسارات وتحديد المواعيد وتأكيد المعلومات نيابة عنك.

        وكيل VIP لنموذج التسجيل

        استمارة رقمية

        الأوراق السنوية لعام 2021 (2021 Annual Paperwork)

        استمارة رقمية

        تعطي هذه الاستمارات لفريق الإعانات المقدَّمة من Carewell SEIU 503 الإذن بمساعدتك في التسجيل ومن ثم الحفاظ على تغطيك للرعاية الصحية. لا تمثِّل هذه المستندات الورقية طلبًا للحصول على تأمين صحي.

        استمارة معلومات التسجيل (Enrollment Information Form)

        استمارة رقمية

        استمارة الإيداع المباشر (Direct Deposit Form)

        استمارة رقمية

        يجب تقديم هذه الاستمارة مع شيك لاغٍ.

        استمارة طلب سداد نفقات طبية (Medical Reimbursement Claim Form)

        استمارة رقمية

        يجب تقديم هذه الاستمارة مع نسخة من بيان الإعانات (Explanation of Benefits) أو فاتورة.

        استمارة السداد من (Ameriflex Reimbursement Form) Ameriflex

        استمارة رقمية

        استمارة سداد مبالغ تعديل الأقساط (Premium Adjustment Reimbursement Form)

        استمارة رقمية

        يجب تقديم هذه الاستمارة مع الوثائق الضريبية ذات الصلة.

        استمارة الأهلية وطلب السداد (Eligibility and Reimbursement Appeal Form)

        استمارة رقمية

        يجب إرفاقها مع خطاب يوضح مبررات الطلب.

        برنامج خفض تكاليف الرعاية الصحية

        لخطط Medicare

        استمارة السداد من (Ameriflex Reimbursement Form) Ameriflex

        استمارة رقمية

        أوراق المساعدة في تكاليف الرعاية الصحية من Medicare

        استمارة رقمية

        استمارة القبول بالإفراج عن المعلومات (Consent to Release Information Form)

        استمارة رقمية
        املأ هذه الاستمارة إذا رغبت بالسماح لأحد أفراد الأسرة أو الأصدقاء بطرح الاستفسارات وتحديد المواعيد وتأكيد المعلومات نيابة عنك.

        استمارة الإيداع المباشر (Direct Deposit Form)

        استمارة رقمية

        يجب تقديم هذه الاستمارة مع شيك لاغٍ.

        استمارة المطالبة بسداد مبالغ الرعاية الطبية (Medicare Reimbursement Claim Form)

        استمارة رقمية

        يجب تقديم هذه الاستمارة مع نسخة من فاتورة الأقساط المدفوعة.

        استمارة الأهلية وطلب السداد (Eligibility and Reimbursement Appeal Form)

        استمارة رقمية

        يجب إرفاقها مع خطاب يوضح مبررات الطلب.

        الإجازات مدفوعة الأجر

        مظروف طلب إعانة الإجازات مدفوعة الأجر (PTO Benefit Request Packet)

        استمارة رقمية

        استمارة الإيداع المباشر (Direct Deposit Form)

        استمارة رقمية

        يجب تقديم هذه الاستمارة مع شيك لاغٍ.

        موارد كوفيد-19

        خطاب العاملين الأساسيين

        استمارة رقمية

        باستمرارك في تصفح هذا الموقع الإلكتروني، فأنت توافق على استخدام ملفات تعريف الارتباط (cookies). مزيد من المعلومات.

        ضُبطت إعدادات الصفحة على وضع "تفعيل ملفات تعريف الارتباط" لتمنحك رحلة تصفح رائعة. إذا نقرت على "أوافق" أو تابعت استخدام هذا الموقع الإلكتروني دون تغيير إعدادات ملفات تعريف الارتباط (cookies) فهذا يعني قبولك بذلك. لمعرفة المزيد حول سياسة ملفات تعريف الارتباط (cookies) وكيفية معالجتنا للبيانات الشخصية، يُرجى زيارة سياسة الخصوصية.

        أغلِق