نماذج
المدرجة أدناه هي جميع النماذج المطلوبة التي ستحتاجها للتسجيل في مزايا Carewell الخاصة بك أو تجديدها. يتم تنظيم النماذج حسب المنفعة أو الفئة.
حدد ميزة أو فئة لعرض النماذج
طب الأسنان
الرؤية + السمع
برنامج مساعدة الموظفين
مساعدة تكلفة الرعاية الصحية
أجازة مدفوعة
موارد COVID-19
هام - حافظ على تحديث معلوماتك
لكي تكون مؤهلاً للحصول على مزايا Carewell ، يجب أن يكون لدى المكتب الإداري للمزايا اسمك وجنسك ورقم الضمان الاجتماعي وتاريخ الميلاد والعنوان الحالي في الملف. يجب عليك أيضًا التأكد من أن معلوماتك محدثة لدى الدولة. ملاحظة: سيؤدي إرسال هذه المعلومات إلى تمكين المكتب الإداري للمزايا من تسجيلك في مزايا برنامج Carewell SEIU 503 للأسنان والرؤية + السمع ومساعدة الموظفين إذا كنت مؤهلاً.
- قم بإرسال النموذج أعلاه لتحديث معلوماتك لدى المكتب الإداري للمزايا
- اتبع الإرشادات أدناه لتحديث معلوماتك الشخصية مع الولاية اعتمادًا على نوع العامل الذي تعمل فيه.
عامل الرعاية المنزلية (HCW)
قم بتحديث عنوانك مع المكتب الميداني المحلي لـ APD / AAA. منسق / كاتب الرعاية الصحية المحلي المحلي هو الشخص المناسب للتواصل معه.
عامل الدعم الشخصي في ODDS (PSW)
املأ نموذج تغيير المعلومات هذا (PDF) للتأكد من أن وزارة الأمن الداخلي لديها معلوماتك الحالية في الملف.
عامل الدعم الشخصي في OHA (PSW)
املأ نموذج تحديث معلومات الموفر (PDF) للتأكد من أن OHA لديها معلوماتك الحالية في الملف. املأ جميع الأقسام في النموذج باستثناء ما يلي:
- "أكمل هذا القسم لمؤسسة أو مجموعة أو وكالة"
- "تغييرات رمز التصنيف"
دعم DocuSign
ألست متأكدًا من كيفية استخدام DocuSign؟
شاهد هذا الفيديو القصير وتحقق من المزيد من الموارد على هذه الصفحة.
طب الأسنان
نموذج التنازل عن المزايا
الرؤية + السمع
نموذج التنازل عن المزايا
نموذج مراجعة واستئناف
النموذج الرقمي د
يجب تقديم خطاب يوضح سبب طلب الاستئناف.
نموذج السداد لعضو VSP
برنامج مساعدة الموظفين
نموذج التنازل عن المزايا
مساعدة تكلفة الرعاية الصحية
للمخططات المعتمدة
2021 الأوراق السنوية
تمنح هذه النماذج فريق Carewell SEIU 503 Benefits الإذن لمساعدتك في التسجيل والحفاظ على تغطية الرعاية الصحية الخاصة بك. هذه الأوراق ليست طلبًا للتأمين الصحي.
2021 نموذج HIPAA
2021 نموذج بيان التفاهم
2021 الوكيل العام لنموذج القيد
2021 Kaiser Permanente: وكيل نموذج السجل
2021 نموذج مساعدة شريك المجتمع
2021 نموذج موافقة هيئة الصحة بولاية أوريغون
2021 الموافقة على إصدار النموذج
املأ هذا إذا كنت بحاجة إلى السماح لأحد أفراد العائلة أو الأصدقاء الموثوق بهم بإجراء استفسارات أو تحديد مواعيد أو تأكيد المعلومات نيابة عنك.
نموذج السداد Ameriflex
استمارة معلومات التسجيل
2020 الأوراق السنوية: داخل منطقة خدمة كايزر
2020 الأوراق السنوية: خارج منطقة خدمة كايزر
مساعدة تكلفة الرعاية الصحية
لميديكير
نموذج السداد Ameriflex
نموذج PDF هـ
أوراق ميديكير
الموافقة على التنازل عن النموذج
املأ هذا إذا كنت بحاجة إلى السماح لأحد أفراد العائلة أو الأصدقاء الموثوق بهم بإجراء استفسارات أو تحديد مواعيد أو تأكيد المعلومات نيابة عنك.
أجازة مدفوعة
نموذج المستفيد PTO
نموذج مستفيد PTO ونموذج W-9
نموذج طلب مزايا PTO
نموذج W-9
موارد COVID-19
CARES مدفوعة الإجازة
بالنسبة للساعات الضائعة بسبب COVID-19 من 1 يونيو إلى 31 ديسمبر 2020. يجب تقديم طلبات الحصول على مزايا CARES بحلول 28 فبراير 2021.
نموذج طلب مخصصات برنامج الطوارئ الخاص بفيروس كورونا المستجد COVID-19
لساعات بسبب فقدان COVID-19 10 مارس - 16 مايو 2020. يجب تقديم طلبات الحصول على هذه الميزة في موعد أقصاه 16 مايو 2021.
نموذج التحقق من COVID-19 Hardship PTO
لساعات بسبب فقدان COVID-19 10 مارس - 16 مايو 2020. يجب تقديم طلبات الحصول على هذه الميزة في موعد أقصاه 16 مايو 2021.