الاستمارات
تجد أدناه جميع الاستمارات التي قد تحتاجها للتسجيل في مزايا Carewell الخاصة بك أو تجديدها. الاستمارات مرتبة حسب نوع الميزة أو الفئة.
اختر نوع الميزة أو الفئة لتظهر الاستمارات المرتبطة
خدمات طب الأسنان
البصر + السمع
برنامج مساعدة الموظف
برنامج خفض تكاليف الرعاية الصحية
لسوق التأمين
لبرنامج الرعاية الطبية (Medicare)
للمزايا المرتبطة بالخدمة العسكرية
الإجازات مدفوعة الأجر
هام - يرجى الحفاظ على تحديث معلوماتك
لكي تكون مؤهلاً للحصول على مزايا Carewell، يجب على مؤسسة Carewell SEIU 503 أن تحتفظ باسمك، ونوعك، ورقم الضمان الاجتماعي الخاص بك، وتاريخ ميلادك، وعنوانك الحالي في الملف. ينبغي التأكد أيضا من حصول الولاية على أحدث المعلومات. ملاحظة: يؤدي تقديم هذه المعلومات إلى قيام Carewell SEIU 503 بتسجيلك في مزايا مؤسسة Carewell SEIU 503 لطب الأسنان، والسمع والبصر، ومزايا برنامج مساعدة الموظف إذا كنت مؤهلا لهذه المزايا.
- تحديث معلومات باستخدام الزر أدناه.
- اتبع الإرشادات الواردة أدناه لتحديث معلوماتك الشخصية الموجودة لدى الولاية، حسب الفئة الوظيفية التي تنتمي إليها.
عامل رعاية منزلية (HCW)
حدّث عنوانك الموجود لدى المكتب المحلي للمسنين والأشخاص ذوي الإعاقات (APD)/المكتب الإقليمي لوكالة المسنين المحلية (AAA). منسق/موظف شئون العاملين في الرعاية المنزلية المحلي هو الشخص المناسب للتواصل معه.
عامل دعم شخصي (PSW) في مكتب خدمات الإعاقات النمائية (ODDS)
املأ استمارة تعديل المعلومات Change of Information form (PDF) للتأكد من امتلاك وزارة الصحة والخدمات الإنسانية (DHS) لمعلوماتك المحدثة.
عامل دعم شخصي (PSW) في الهيئة الصحية في ولاية أوريغون
املأ استمارة تحديث معلومات المزود Provider Information Update Form (PDF) للتأكد من امتلاك الهيئة الصحية في ولاية أوريغون (OHA) لمعلوماتك المحدثة. املأ جميع أقسام الاستمارة باستثناء الآتي:
- “هذا القسم خاص بالمؤسسات، والمجموعات والوكالات”
- “تغييرات كود التصنيف”
خدمات طب الأسنان
استمارة التنازل عن المزايا (Benefits Waiver Form)
استخدم هذه الاستمارة للإقرار بأنك عُرضت عليك تغطية برنامج Carewell SEIU 503 لطب الأسنان والسمع والبصر وبرنامج مساعدة الموظف (EAP) وأنك ترفض هذه التغطية.
استمارة الاستئناف الخاص بالأهلية والتعويض (Eligibility and Reimbursement Appeal Form)
استخدم هذه الاستمارة وقم إما بملء الحقل الذي يوضح مبررات الطلب أو تحميل خطاب ترد فيه الأسباب. طلبات التعويض لا بد أن تكون مشفوعة بوثائق داعمة مثل شرح المزايا (EOB) أو إثبات الدفع.
البصر + السمع
استمارة المطالبة بسداد نفقات خدمات البصر من Ameritas (الليزك فقط)
استمارة المطالبة بسداد نفقات خدمات السمع من Ameritas
استمارة التنازل عن المزايا (Benefits Waiver Form)
استخدم هذه الاستمارة للإقرار بأنك عُرضت عليك تغطية برنامج Carewell SEIU 503 لطب الأسنان والسمع والبصر وبرنامج مساعدة الموظف (EAP) وأنك ترفض هذه التغطية.
استمارة الاستئناف الخاص بالأهلية والتعويض (Eligibility and Reimbursement Appeal Form)
استخدم هذه الاستمارة وقم إما بملء الحقل الذي يوضح مبررات الطلب أو تحميل خطاب ترد فيه الأسباب. طلبات التعويض لا بد أن تكون مشفوعة بوثائق داعمة مثل شرح المزايا (EOB) أو إثبات الدفع.
استمارة المطالبة بالسداد لأعضاء VSP (VSP Member Reimbursement Form)
المطالبة بالتعويضات إلكترونيًا من خلال بوابة VSP على vsp.com. يتعيّن عليك إنشاء حساب أولاً. إذا كانت لديك أسئلة، يرجى الاتصال بوكالة VSP على الرقم 1-800-877-7195.
برنامج مساعدة الموظف
استمارة التنازل عن المزايا (Benefits Waiver Form)
استخدم هذه الاستمارة للإقرار بأنك عُرضت عليك تغطية برنامج Carewell SEIU 503 لطب الأسنان والسمع والبصر وبرنامج مساعدة الموظف (EAP) وأنك ترفض هذه التغطية.
استمارة الاستئناف الخاص بالأهلية والتعويض (Eligibility and Reimbursement Appeal Form)
استخدم هذه الاستمارة وقم إما بملء الحقل الذي يوضح مبررات الطلب أو تحميل خطاب ترد فيه الأسباب. طلبات التعويض لا بد أن تكون مشفوعة بوثائق داعمة مثل شرح المزايا (EOB) أو إثبات الدفع.
برنامج خفض تكاليف الرعاية الصحية
لسوق التأمين
الخطط المعتمدة من Carewell
الأوراق السنوية لعام 2026
يؤكد إكمالك للأوراق السنوية فهمك وموافقتك على قواعد البرنامج وفقًا لقواعد الصندوق الائتماني. كما تعطي هذه الاستمارات لفريق Carewell SEIU 503 للمزايا (Carewell SEIU 503 Benefits) الإذن بمساعدتك في التسجيل والحفاظ على تغطية الرعاية الصحية الخاصة بك. لا تمثِّل هذه الأوراق طلبًا للحصول على تأمين صحي.
استمارة طلب مزايا برنامج خفض تكاليف الرعاية الصحية (Healthcare Cost Assistance Benefits Request Form) لخطط سوق التأمين
املأ هذه الاستمارة لطلب الحصول على مزايا برنامج خفض تكاليف الرعاية الصحية لخطط سوق التأمين. يجب عليك تضمين إخطار أهلية خطط سوق التأمين الخاص بك وفاتورة القسط أو صفحة “خططي وبرامجي” من حساب HealthCare.gov الخاص بك لتكون مؤهَّلًا للحصول على تلك الميزة. وإذا كنت مسجلاً في خطة معتمدة من خلال وكالة Valley Insurance Professionals، فلن تحتاج إلى إرسال هذه الاستمارة.
استمارة القبول بالإفراج عن المعلومات (Consent to Release Information Form)
املأ هذه الاستمارة إذا رغبت في السماح لأحد من أفراد الأسرة أو الأصدقاء بطرح الاستفسارات وتحديد المواعيد وتأكيد المعلومات نيابة عنك.
استمارة الإيداع المباشر (Direct Deposit Form)
سجّل للحصول على تعويضات أقساطك من خلال الإيداع المباشر. هذه هي الطريقة الأسرع والأكثر أمانًا لتلقي دفعتك. لا بد أن تدرج نسخة من شيك مُلغى، أو خطاب بنكي أو بيان حسابك البنكي.
استمارة المطالبة بسداد أقساط النفقات الطبية (Medical Premium Reimbursement Claim Form)
استخدم هذه الاستمارة للتعويض عن الأقساط إذا كنت مسجلاً مع أفراد الأسرة في خطتك التأمينية أو كنت مؤهَّلاً لتلقي تعويضات متوسط قسط السدادالمؤقتة (APR) عن خطة غير معتمدة. لا بد من تقديم ذلك مع إثبات التغطية التأمينية الفردية.
استمارة المطالبة بالسداد من Ameriflex (Reimbursement Claim)
استخدم هذه الاستمارة للمطالبة بالسداد عندما تدفع مقابل نفقات مغطاة من أموالك الخاصة بدلاً من استخدام بطاقة تسهيلات المزايا (BCC). يمكنك أيضًا استخدام هذه الاستمارة إذا كنت بحاجة إلى المطالبة بسداد قسطك الشهري الصافي لخطة فردية معتمدة من Carewell تم شراؤها من خلال سوق التأمين الصحي.
استمارة تعديل القسط المتقدم للائتمان الضريبي (Advance Premium Tax Credit Adjustment Form)
استخدم هذه الاستمارة إذا كان دخلك مختلفًا عن الدخل الذي أبلغته إلى دائرة الإيرادات الداخلية (IRS) في طلب السوق. ستُستخدم هذه الاستمارة لمساعدتنا في تحديد ما إذا كان بإمكاننا مساعدتك في سداد المبلغ الذي لم تدفعه بعد أو إذا تلقيت دفعة ائتمانية ضريبية زائدة. يجب تقديم هذه الاستمارة مع الوثائق الضريبية ذات الصلة.
استمارة الاستئناف الخاص بالأهلية والتعويض (Eligibility and Reimbursement Appeal Form)
استخدم هذه الاستمارة وقم إما بملء الحقل الذي يوضح مبررات الطلب أو تحميل خطاب ترد فيه الأسباب. طلبات التعويض لا بد أن تكون مشفوعة بوثائق داعمة مثل شرح المزايا (EOB) أو إثبات الدفع.
استمارة الاستئناف على إخطار المدفوعات الزائدة (Overpayment Notice Appeal Form)
استخدم هذه الاستمارة للاستئناف على إخطار المدفوعات الزائدة من Carewell SEIU 503.
برنامج خفض تكاليف الرعاية الصحية
لخطط برنامج الرعاية الطبية (Medicare)
استمارة طلب مزايا برنامج خفض تكاليف الرعاية الصحية الخاصة ببرنامج الرعاية الطبية (Medicare) (Medicare Healthcare Cost Assistance Benefits Request Form)
استخدم هذه الاستمارة لتقديم المستندات المطلوبة لطلب تعويضات عن جزء من أقساط برنامج الرعاية الطبية (Medicare)، واستلام أموال لتغطية المصروفات النثرية الطبية.
استمارة المطالبة بالسداد من Ameriflex (Reimbursement Claim)
استخدم هذه الاستمارة للمطالبة بالسداد عندما تدفع مقابل نفقات مغطاة من أموالك الخاصة بدلاً من استخدام بطاقة تسهيلات المزايا (BCC). يمكنك أيضًا استخدام هذه الاستمارة إذا كنت بحاجة إلى المطالبة بسداد قسطك الشهري الصافي لخطة فردية معتمدة من Carewell تم شراؤها من خلال سوق التأمين الصحي.
Valley Insurance Professionals (VIP) أوراق برنامج الرعاية الطبية (Medicare Paperwork)
تمنح هذه الاستمارات فريق وكالة Valley Insurance Professionals الإذن القانوني لمساعدتك بالبحث عن الخطة Supplement أو Advantage أو Part D لبرنامج الرعاية الطبية (Medicare) والتسجيل بها والحفاظ عليها.
استمارة القبول بالإفراج عن المعلومات (Consent to Release Information Form)
املأ هذه الاستمارة إذا رغبت في السماح لأحد من أفراد الأسرة أو الأصدقاء بطرح الاستفسارات وتحديد المواعيد وتأكيد المعلومات نيابة عنك.
استمارة الإيداع المباشر (Direct Deposit Form)
سجّل للحصول على تعويضات أقساطك من خلال الإيداع المباشر. هذه هي الطريقة الأسرع والأكثر أمانًا لتلقي دفعتك. لا بد أن تدرج نسخة من شيك مُلغى، أو خطاب بنكي أو بيان حسابك البنكي.
استمارة الاستئناف الخاص بالأهلية والتعويض (Eligibility and Reimbursement Appeal Form)
استخدم هذه الاستمارة وقم إما بملء الحقل الذي يوضح مبررات الطلب أو تحميل خطاب ترد فيه الأسباب. طلبات التعويض لا بد أن تكون مشفوعة بوثائق داعمة مثل شرح المزايا (EOB) أو إثبات الدفع.
استمارة الاستئناف على إخطار المدفوعات الزائدة (Overpayment Notice Appeal Form)
استخدم هذه الاستمارة للاستئناف على إخطار المدفوعات الزائدة من Carewell SEIU 503.
برنامج خفض تكاليف الرعاية الصحية
للمزايا المرتبطة بالخدمة العسكرية
استمارة طلب مزايا برنامج خفض تكاليف الرعاية الصحية (Healthcare Cost Assistance Benefits Request Form) للمستفيدين من المزايا المرتبطة بالخدمة العسكرية
استخدم هذه الاستمارة لتقديم المستندات المطلوبة لطلب مزايا برنامج خفض تكاليف الرعاية الصحية للمستفيدين من مزايا برنامج إدارة المحاربين القدامى (VA)، أو برنامج CHAMPVA، أو برنامج TRICARE، والحصول على تمويل لتغطية المصروفات الطبية النثرية.
استمارة الاستئناف الخاص بالأهلية والتعويض (Eligibility and Reimbursement Appeal Form)
استخدم هذه الاستمارة وقم إما بملء الحقل الذي يوضح مبررات الطلب أو تحميل خطاب ترد فيه الأسباب. طلبات التعويض لا بد أن تكون مشفوعة بوثائق داعمة مثل شرح المزايا (EOB) أو إثبات الدفع.
استمارة المطالبة بالسداد من Ameriflex (Ameriflex Reimbursement Claim Form)
استخدم هذه الاستمارة للمطالبة بالسداد عندما تدفع مقابل مصروفات نثرية مشمولة بالتغطية من أموالك الخاصة بدلاً من استخدام بطاقة تسهيلات المزايا (BCC).
استمارة القبول بالإفراج عن المعلومات (Consent to Release Information Form)
املأ هذه الاستمارة إذا رغبت في السماح لأحد من أفراد الأسرة أو الأصدقاء بطرح الاستفسارات وتحديد المواعيد وتأكيد المعلومات نيابة عنك.
استمارة الاستئناف على إخطار المدفوعات الزائدة (Overpayment Notice Appeal Form)
استخدم هذه الاستمارة للاستئناف على إخطار المدفوعات الزائدة من Carewell SEIU 503.
الإجازات مدفوعة الأجر
مظروف طلب مزايا الإجازات مدفوعة الأجر (PTO Benefit Request Packet)
إذا كانت لديك 8 ساعات أو المزيد من الإجازات مدفوعة الأجر (PTO) المتراكمة، فاستخدم هذه الاستمارة لطلب سداد مزايا الإجازات مدفوعة الأجر (PTO).
استمارة W-9
لا بد من إرسال استمارة W-9 (Form W-9) مكتملة ومُوقّعة إلينا، إذا لم تكن قد قمت بذلك بالفعل حتى تصبح مؤهَّلًا لمزايا الإجازات مدفوعة الأجر (PTO). يُرجى العلم بما يلي: تُعد مزايا الإجازات مدفوعة الأجر (PTO) دخلًا خاضعًا للضريبة.
استمارة الإيداع المباشر (Direct Deposit Form)
سجّل للحصول على تعويضات أقساطك ومزايا الإجازات مدفوعة الأجر (PTO) من خلال الإيداع المباشر. هذه هي الطريقة الأسرع والأكثر أمانًا لتلقي دفعتك. لا بد أن تدرج نسخة من شيك مُلغى، أو خطاب بنكي أو بيان حسابك البنكي.
استمارة تعيين المستفيد (Designation of Beneficiary Form)
أكمل هذه الاستمارة إذا كنت ترغب في اختيار شخص معين لتلقي مزايا الإجازات مدفوعة الأجر (PTO) التي لم تطالب بها في حالة وفاتك.
استمارة الاستئناف على إخطار المدفوعات الزائدة (Overpayment Notice Appeal Form)
استخدم هذه الاستمارة للاستئناف على إخطار المدفوعات الزائدة من Carewell SEIU 503.