الاستمارات
تجد أدناه جميع الاستمارات التي قد تحتاجها للتسجيل في مزايا Carewell الخاصة بك أو تجديدها. الاستمارات مرتبة حسب نوع الميزة أو الفئة.
اختر نوع الميزة أو الفئة لتظهر الاستمارات المرتبطة
طب الأسنان
البصر + السمع
برنامج مساعدة الموظف
برنامج خفض تكاليف الرعاية الصحية
الإجازات مدفوعة الأجر
هام - يرجى الحفاظ على تحديث معلوماتك
لكي تكون مؤهلاً للحصول على مزايا Carewell، يجب على مؤسسة Carewell SEIU 503 أن تحتفظ باسمك، ونوعك، ورقم الضمان الاجتماعي الخاص بك، وتاريخ ميلادك، وعنوانك الحالي في الملف. ينبغي التأكد أيضا من حصول الولاية على أحدث المعلومات. ملاحظة: يؤدي تقديم هذه المعلومات إلى قيام Carewell SEIU 503 بتسجيلك في مزايا مؤسسة Carewell SEIU 503 لطب الأسنان، والسمع والبصر، ومزايا برنامج مساعدة الموظف إذا كنت مؤهلا لهذه المزايا.
- تحديث معلومات باستخدام الزر أدناه.
- اتبع الإرشادات الواردة أدناه لتحديث معلوماتك الشخصية الموجودة لدى الولاية، حسب الفئة الوظيفية التي تنتمي إليها.
عامل رعاية منزلية (HCW)
حدّث عنوانك الموجود لدى المكتب الإقليمي للأشخاص ذوي الإعاقة (APD) أو منظمة AAA. يمكنك التواصل مع منسق أو موظف شئون العاملين في الرعاية المنزلية.
عامل دعم شخصي في مكتب دعم إعاقات النمو
املأ استمارة تعديل المعلومات Change of Information form (PDF) للتأكد من امتلاك وزارة الصحة والخدمات الإنسانية (DHS) لمعلوماتك المحدثة.
عامل دعم شخصي في الهيئة الصحية لولاية أوريغون
املأ استمارة تحديث معلومات المزود Provider Information Update Form (PDF) للتأكد من امتلاك هيئة الرعاية الصحية في ولاية أوريغون لمعلوماتك المحدثة. املأ جميع أقسام الاستمارة باستثناء الآتي:
- “هذا القسم خاص بالمؤسسات، والمجموعات والوكالات”
- “تغييرات كود التصنيف”
طب الأسنان
استمارة التنازل عن المزايا (Benefits Waiver Form)
استخدم هذه الاستمارة للإقرار بأنك عُرضت عليك تغطية برنامج Carewell SEIU 503 لطب الأسنان والسمع والبصر وبرنامج مساعدة الموظف (EAP) وأنك ترفض هذه التغطية.
استمارة الأهلية وطلب السداد (Eligibility and Reimbursement Appeal Form)
استخدم هذه الاستمارة وقم إما بملء الحقل الذي يوضح مبررات الطلب أو تحميل خطاب ترد فيه الأسباب. طلبات التعويض لا بد أن تكون مشفوعة بوثائق داعمة مثل شرح المزايا (EOB) أو إثبات الدفع.
البصر + السمع
استمارة طلب سداد نفقات Ameritas Vision (الليزك فقط)
استمارة طلب سداد نفقات Ameritas Hearing
استمارة التنازل عن المزايا (Benefits Waiver Form)
استخدم هذه الاستمارة للإقرار بأنك عُرضت عليك تغطية برنامج Carewell SEIU 503 لطب الأسنان والسمع والبصر وبرنامج مساعدة الموظف (EAP) وأنك ترفض هذه التغطية.
استمارة الأهلية وطلب السداد (Eligibility and Reimbursement Appeal Form)
استخدم هذه الاستمارة وقم إما بملء الحقل الذي يوضح مبررات الطلب أو تحميل خطاب ترد فيه الأسباب. طلبات التعويض لا بد أن تكون مشفوعة بوثائق داعمة مثل شرح المزايا (EOB) أو إثبات الدفع.
استمارة سداد نفقات عضوية (VSP Member Reimbursement Form) VSP
المطالبة بالتعويضات إلكترونيًا من خلال بوابة VSP على vsp.com. يتعيّن عليك إنشاء حساب أولاً. إذا كانت لديك أسئلة، يرجى الاتصال بوكالة VSP على الرقم 1-800-877-7195.
برنامج مساعدة الموظف
استمارة التنازل عن المزايا (Benefits Waiver Form)
استخدم هذه الاستمارة للإقرار بأنك عُرضت عليك تغطية برنامج Carewell SEIU 503 لطب الأسنان والسمع والبصر وبرنامج مساعدة الموظف (EAP) وأنك ترفض هذه التغطية.
استمارة الأهلية وطلب السداد (Eligibility and Reimbursement Appeal Form)
استخدم هذه الاستمارة وقم إما بملء الحقل الذي يوضح مبررات الطلب أو تحميل خطاب ترد فيه الأسباب. طلبات التعويض لا بد أن تكون مشفوعة بوثائق داعمة مثل شرح المزايا (EOB) أو إثبات الدفع.
برنامج خفض تكاليف الرعاية الصحية
للخطط المعتمدة
الأوراق السنوية لعام 2026
يؤكد إكمالك للأوراق السنوية فهمك وموافقتك على قواعد البرنامج وفقًا لقواعد الصندوق الائتماني. كما تعطي هذه الاستمارات لفريق Carewell SEIU 503 للمزايا (Carewell SEIU 503 Benefits) الإذن بمساعدتك في التسجيل والحفاظ على تغطية الرعاية الصحية الخاصة بك. لا تمثِّل هذه الأوراق طلبًا للحصول على تأمين صحي.
الأوراق السنوية لعام 2025
يؤكد إكمالك للأوراق السنوية فهمك وموافقتك على قواعد البرنامج وفقًا لقواعد الصندوق الائتماني. كما تعطي هذه الاستمارات لفريق Carewell SEIU 503 للمزايا (Carewell SEIU 503 Benefits) الإذن بمساعدتك في التسجيل والحفاظ على تغطية الرعاية الصحية الخاصة بك. لا تمثِّل هذه الأوراق طلبًا للحصول على تأمين صحي.
استمارة طلب مزايا برنامج خفض تكاليف الرعاية الصحية (Healthcare Cost Assistance Benefits Request Form)
املأ هذه الاستمارة لطلب الحصول على مزايا برنامج خفض تكاليف الرعاية الصحية. يجب عليك تضمين إخطار أهلية سوق التأمين الخاص بك وفاتورة القسط أو صفحة “خططي وبرامجي” من حساب healthcare.gov الخاص بك لتكون مؤهَّلاً للحصول على تلك الميزة. وإذا كنت مسجلاً في خطة معتمدة من خلال وكالة Valley Insurance Professionals، فلن تحتاج إلى إرسال هذه الاستمارة.
استمارة القبول بالإفراج عن المعلومات (Consent to Release Information Form)
املأ هذه الاستمارة إذا رغبت في السماح لأحد من أفراد الأسرة أو الأصدقاء بطرح الاستفسارات وتحديد المواعيد وتأكيد المعلومات نيابة عنك.
استمارة الإيداع المباشر (Direct Deposit Form)
سجّل للحصول على تعويضات أقساطك من خلال الإيداع المباشر. هذه هي الطريقة الأسرع والأكثر أمانًا لتلقي دفعتك. لا بد أن تدرج نسخة من شيك مُلغى، أو خطاب بنكي أو بيان حسابك البنكي.
استمارة المطالبة بسداد أقساط الرعاية الطبية (Medical Premium Reimbursement Claim Form)
استخدم هذه الاستمارة للتعويض عن الأقساط إذا كنت مسجلاً مع أفراد الأسرة في خطتك التأمينية أو كنت مؤهَّلاً لتلقي تعويضات متوسط قسط السدادالمؤقتة (APR) عن خطة غير معتمدة. لا بد من تقديم ذلك مع إثبات التغطية التأمينية الفردية.
استمارة المطالبة بالسداد من Ameriflex (Ameriflex Reimbursement Claim Form)
سجّل الدخول إلى حساب Ameriflex الخاص بك لاستخدام هذه الاستمارة للمطالبة بالسداد عندما تدفع مقابل نفقات مغطاة من أموالك الخاصة بدلاً من استخدام بطاقة تسهيلات المزايا (BCC). يمكنك أيضًا استخدام هذه الاستمارة إذا كنت بحاجة إلى المطالبة بسداد قسطك الشهري الصافي لخطة فردية معتمدة من Carewell تم شراؤها من خلال سوق التأمين الصحي. يُرجى اتباع التعليمات بمجرد تسجيل الدخول إلى موقع Ameriflex الإلكتروني.
استمارة تعديل الائتمان الضريبي المتقدم للأقساط (Advance Premium Tax Credit Adjustment Form)
استخدم هذه الاستمارة إذا كان دخلك مختلفًا عن الدخل الذي أبلغته إلى دائرة الإيرادات الداخلية (IRS) في طلب السوق. ستُستخدم هذه الاستمارة لمساعدتنا في تحديد ما إذا كان بإمكاننا مساعدتك في سداد المبلغ الذي لم تدفعه بعد أو إذا تلقيت دفعة ائتمانية ضريبية زائدة. يجب تقديم هذه الاستمارة مع الوثائق الضريبية ذات الصلة.
استمارة الأهلية وطلب السداد (Eligibility and Reimbursement Appeal Form)
استخدم هذه الاستمارة وقم إما بملء الحقل الذي يوضح مبررات الطلب أو تحميل خطاب ترد فيه الأسباب. طلبات التعويض لا بد أن تكون مشفوعة بوثائق داعمة مثل شرح المزايا (EOB) أو إثبات الدفع.
استمارة الاستئناف على إخطار المدفوعات الزائدة (Overpayment Notice Appeal Form)
استخدم هذه الاستمارة للاستئناف على إخطار المدفوعات الزائدة من Carewell SEIU 503.
برنامج خفض تكاليف الرعاية الصحية
لخطط برنامج الرعاية الطبية (Medicare)
استمارة طلب مزايا برنامج خفض تكاليف الرعاية الصحية الخاصة ببرنامج الرعاية الطبية (Medicare) (Medicare Healthcare Cost Assistance Benefits Request Form)
استخدم هذه الاستمارة لتقديم المستندات المطلوبة لطلب تعويضات عن جزء من أقساط برنامج الرعاية الطبية (Medicare)، واستلام أموال لتغطية المصروفات النثرية الطبية.
استمارة المطالبة بالسداد من Ameriflex (Ameriflex Reimbursement Claim Form)
سجّل الدخول إلى حساب Ameriflex الخاص بك لاستخدام هذه الاستمارة للمطالبة بالسداد عندما تدفع مقابل نفقات مغطاة من أموالك الخاصة بدلاً من استخدام بطاقة تسهيلات المزايا (BCC). يمكنك أيضًا استخدام هذه الاستمارة إذا كنت بحاجة إلى المطالبة بسداد قسطك الشهري الصافي لخطة فردية معتمدة من Carewell تم شراؤها من خلال سوق التأمين الصحي. يُرجى اتباع التعليمات بمجرد تسجيل الدخول إلى موقع Ameriflex الإلكتروني.
Valley Insurance Professionals (VIP) أوراق برنامج الرعاية الطبية (Medicare Paperwork)
تمنح هذه الاستمارات فريق وكالة Valley Insurance Professionals الإذن القانوني لمساعدتك بالبحث عن خطط برنامج الرعاية الطبية Medicare Supplement، أو Advantage، أو Part D.
استمارة القبول بالإفراج عن المعلومات (Consent to Release Information Form)
املأ هذه الاستمارة إذا رغبت في السماح لأحد من أفراد الأسرة أو الأصدقاء بطرح الاستفسارات وتحديد المواعيد وتأكيد المعلومات نيابة عنك.
استمارة الإيداع المباشر (Direct Deposit Form)
سجّل للحصول على تعويضات أقساطك من خلال الإيداع المباشر. هذه هي الطريقة الأسرع والأكثر أمانًا لتلقي دفعتك. لا بد أن تدرج نسخة من شيك مُلغى، أو خطاب بنكي أو بيان حسابك البنكي.
استمارة الأهلية وطلب السداد (Eligibility and Reimbursement Appeal Form)
استخدم هذه الاستمارة وقم إما بملء الحقل الذي يوضح مبررات الطلب أو تحميل خطاب ترد فيه الأسباب. طلبات التعويض لا بد أن تكون مشفوعة بوثائق داعمة مثل شرح المزايا (EOB) أو إثبات الدفع.
استمارة الاستئناف على إخطار المدفوعات الزائدة (Overpayment Notice Appeal Form)
استخدم هذه الاستمارة للاستئناف على إخطار المدفوعات الزائدة من Carewell SEIU 503.
الإجازات مدفوعة الأجر
مظروف طلب مزايا الإجازات مدفوعة الأجر (PTO Benefit Request Packet)
إذا كانت لديك 8 ساعات أو المزيد من الإجازات مدفوعة الأجر (PTO) المتراكمة، فاستخدم هذه الاستمارة لطلب سداد مزايا الإجازات مدفوعة الأجر (PTO).
استمارة W-9 (Form W-9)
لا بد من إرسال استمارة W-9 (Form W-9) مكتمل ومُوقّع إلينا، إذا لم تكن قد قمت بذلك بالفعل حتى تصبح مؤهَّلاً لمزايا الإجازات مدفوعة الأجر (PTO). يُرجى العلم بما يلي: تُعد مزايا الإجازات مدفوعة الأجر (PTO) دخلًا خاضعًا للضريبة.
استمارة الإيداع المباشر (Direct Deposit Form)
سجّل للحصول على تعويضات أقساطك ومزايا الإجازات مدفوعة الأجر (PTO) من خلال الإيداع المباشر. هذه هي الطريقة الأسرع والأكثر أمانًا لتلقي دفعتك. لا بد أن تدرج نسخة من شيك مُلغى، أو خطاب بنكي أو بيان حسابك البنكي.
استمارة تعيين المستفيد (Designation of Beneficiary Form)
أكمل هذه الاستمارة إذا كنت ترغب في اختيار شخص معين لتلقي مزايا الإجازات مدفوعة الأجر (PTO) التي لم تطالب بها في حالة وفاتك.
استمارة الاستئناف على إخطار المدفوعات الزائدة (Overpayment Notice Appeal Form)
استخدم هذه الاستمارة للاستئناف على إخطار المدفوعات الزائدة من Carewell SEIU 503.